Ошибка пилота - Pilot error

1994 крушение базы ВВС Фэйрчайлд B-52, вызванные полетом воздушного судна за пределы его эксплуатационных возможностей. Здесь самолет находится в невосстановимом крене за доли секунды до крушения. Этот инцидент теперь используется в военной и гражданской авиации в качестве примера при обучении управлению ресурсами экипажа.

Фактическая траектория полета (красный цвет) из TWA, рейс 3 от вылета до места крушения (управляемый полет на местности ). Синяя линия показывает номинальное поле Лас-Вегаса, а зеленое - типичное поле из Боулдера. Пилот случайно использовал исходящий курс Боулдера вместо соответствующего курса Лас-Вегаса.

Мараба аэропорт

Белен аэропорт

Аэропорты вылета / назначения и местонахождение места крушения Вариг Рейс 254 (основная навигационная ошибка, приводящая к исчерпанию топлива). Позже план полета был показан 21 пилоту крупной авиакомпании. Такую же ошибку совершили не менее 15 пилотов.

Карта Катастрофа в аэропорту Линате вызвано неправильным маршрутом руления (красным вместо зеленого), поскольку диспетчерская не давала четких инструкций. Авария произошла в густом тумане.

В Катастрофа в аэропорту Тенерифе теперь служит примером из учебника.^[1] Из-за нескольких недоразумений рейс KLM попытался взлететь, пока рейс Pan Am еще находился на взлетно-посадочной полосе. Аэропорт принимал необычно большое количество коммерческих авиалайнеров, что нарушало нормальное использование рулежных дорожек.

Трехстрелочный высотомер - один из наиболее подверженных ошибкам показаний пилотов (причина UA 389 и Г-АОВД вылетает).

Исторически термин ошибка пилота использовался для описания несчастный случай в котором действие или решение, принятое пилот была причиной или способствовавшим фактором, приведшим к аварии, но также включает неспособность пилота принять правильное решение или предпринять надлежащие действия.^[2] Ошибки - это преднамеренные действия, которые не приводят к желаемым результатам.^[3] Чикагская конвенция определяет авиационное происшествие как "происшествие, связанное с полетом [...] воздушного судна, в котором [...] человек получил смертельное или серьезное ранение [...] кроме случаев, когда [...] телесные повреждения причинены другими лицами ".^[4] Следовательно, определение «ошибки пилота» не включает преднамеренное столкновение (и такое падение не является несчастным случаем).

Причины ошибки пилота включают психологические и физиологические ограничения человека. Различные формы управление угрозами и ошибками были внедрены в программы обучения пилотов, чтобы научить членов экипажа, как справляться с надвигающимися ситуациями, возникающими в ходе полета.^[5]

Учет пути человеческие факторы влияние на действия пилотов теперь считается стандартной практикой для следователей авиационных происшествий при изучении цепочки событий, приведших к аварии.^[5][6]

Описание

Современные специалисты по расследованию авиационных происшествий избегают слов «ошибка пилота», поскольку их работа заключается в установлении причины аварии, а не в распределении виновных. Более того, любая попытка обвинить пилотов не означает, что они являются частью более широкой системы, которая, в свою очередь, может быть причиной их усталости, рабочего напряжения или отсутствия подготовки.^[6] В Международная организация гражданской авиации (ИКАО) и ее государства-члены поэтому приняли предложение Джеймса Ризона модель причинно-следственной связи в 1993 году, чтобы лучше понять роль человеческого фактора в авиационных происшествиях.^[7]

Тем не менее, ошибка пилота является основной причиной авиационных происшествий. В 2004 году она была определена как основная причина 78,6% катастрофических авиационных происшествий в авиации общего назначения (GA) и как основная причина 75,5% авиационных происшествий в авиации общего назначения. Соединенные Штаты.^{[8][нужен лучший источник ]} Есть несколько факторов, которые могут вызвать ошибку пилота; Ошибки в процессе принятия решений могут быть вызваны привычными тенденциями, предвзятостями, а также сбоями в обработке поступающей информации. Для пилотов самолетов в экстремальных обстоятельствах эти ошибки могут привести к гибели людей.^[9]

Причины ошибки пилота

Пилоты работают в сложных условиях и регулярно подвергаются значительному ситуационному стрессу на рабочем месте, вызывая ошибку пилота, которая может привести к угрозе безопасности полета. Хотя авиационные происшествия случаются нечасто, они хорошо заметны и часто приводят к значительному количеству погибших. По этой причине исследования причинных факторов и методологий снижения риска, связанного с ошибкой пилота, являются исчерпывающими. Ошибка пилота является следствием физиологических и психологических ограничений, присущих человеку. "Причины ошибки включают усталость, загруженность и страх, а также когнитивная перегрузка, бедный межличностное общение несовершенный обработка информации, и неправильное принятие решений ".^[10] На протяжении каждого полета экипажи по своей сути подвергаются множеству внешних угроз и совершают ряд ошибок, которые могут отрицательно повлиять на безопасность самолета.^[11]

Угрозы

Термин «угроза» определяется как любое событие, «внешнее по отношению к экипаж самолета влияние, которое может увеличить операционную сложность полета ».^[12] Угрозы могут быть далее разбиты на угрозы окружающей среде и угрозы авиакомпаний. Угрозы окружающей среде в конечном итоге не зависят от членов экипажа и авиакомпании, поскольку они не имеют никакого влияния на "неблагоприятные" погодные условия, управления воздушным движением недостатки, удары птиц и пересеченная местность ».^[12] И наоборот, летный экипаж не может управлять угрозами авиакомпании, но может контролироваться руководством авиакомпании. К этим угрозам относятся «сбои в работе самолета, перебои в работе кабины, рабочее давление, ошибки / события на земле / на рампе, события и прерывания в кабине, ошибки наземного обслуживания и несоответствие руководств и схем».^[12]

Ошибки

Термин «ошибка» определяется как любое действие или бездействие, ведущее к отклонению от командных или организационных намерений.^[10] Ошибка возникает из-за физиологических и психологических ограничений человека, таких как болезнь, прием лекарств, стресс, злоупотребление алкоголем / наркотиками, усталость, эмоции и т. Д. Ошибка неизбежна для человека и в первую очередь связана с операционными и поведенческими сбоями.^[13] Ошибки могут отличаться от неправильных установка высотомера и отклонения от курса полета до более серьезных ошибок, таких как превышение максимальных скоростей конструкции или забывание опустить закрылки для посадки или взлета.

Принятие решений

Причины отрицательного сообщения об авариях включают чрезмерную занятость персонала, запутанные формы ввода данных, отсутствие обучения и недостаточного образования, отсутствие обратной связи с персоналом по сообщаемым данным и карательную организационную культуру.^[14] Вигманн и Шаппелл изобрели три когнитивные модели для анализа примерно 4000 факторов пилотов, связанных с более чем 2000 авиационными происшествиями ВМС США. Хотя три когнитивные модели имеют небольшие различия в типах ошибок, все три приводят к одному и тому же выводу: ошибки в суждениях.^[15] Три шага - это ошибки принятия решений, постановки целей и выбора стратегии, и все они были тесно связаны с первичными авариями.^[15] Например, 28 декабря 2014 г. Рейс 8501 авиакомпании AirAsia, на борту которого находились семь членов экипажа и 155 пассажиров, упал в Яванское море из-за нескольких фатальных ошибок, допущенных капитаном в плохих погодных условиях. В этом случае капитан решил превысить максимальную скорость набора высоты для коммерческого самолета, что привело к критическому срыву, из которого он не смог выйти.^[16]

Управление угрозами и ошибками (TEM)

ТЕМ включает эффективное обнаружение и реагирование на внутренние или внешние факторы, которые могут снизить безопасность полетов воздушного судна.^[11] Методы обучения воспроизводимости стресса ТЕА или надежности работы в повторяющихся ситуациях.^[17] ТЕА направлена ​​на подготовку экипажей с «координационными и когнитивными способностями, чтобы справляться как с рутинными, так и с непредвиденными неожиданностями и аномалиями».^[17] Желаемый результат обучения ТЕА - развитие «устойчивости». В данном контексте отказоустойчивость - это способность распознавать нарушения, которые могут возникнуть во время выполнения полетов, и действовать в соответствии с ними. Обучение ТЕА происходит в различных формах с разным уровнем успеха. Некоторые из этих методов обучения включают сбор данных с использованием аудит безопасности линейных операций (LOSA), внедрение управления ресурсами экипажа (CRM), управление задачами кабины (CTM) и интегрированное использование контрольных списков в обоих коммерческий и авиация общего назначения. Некоторые другие ресурсы, встроенные в большинство современных самолетов, которые помогают минимизировать риски и управлять угрозами и ошибками: бортовые системы столкновения и предотвращения столкновения (БСПС) и системы предупреждения о приближении к земле (GPWS).^[18] За счет консолидации бортовых компьютерных систем и проведения надлежащей подготовки пилотов авиакомпании и члены экипажа стремятся снизить неотъемлемые риски, связанные с человеческим фактором.

Аудит безопасности линейных операций (LOSA)

LOSA - это структурированная программа наблюдений, предназначенная для сбора данных для разработки и улучшения мер противодействия эксплуатационным ошибкам.^[19] Благодаря процессу аудита обученные наблюдатели могут собирать информацию о стандартных процедурах, протоколе и процессах принятия решений, которые летные экипажи выполняют при столкновении с угрозами и ошибками во время нормальной эксплуатации. Этот управляемый данными анализ управления угрозами и ошибками полезен для изучения поведения пилота в связи с ситуационным анализом. Он обеспечивает основу для дальнейшего внедрения процедур безопасности или обучения, чтобы помочь уменьшить ошибки и риски.^[12] Наблюдатели на проверяемых рейсах обычно наблюдают следующее:^[19]

• Возможные угрозы безопасности
• Как члены экипажа устраняют угрозы
• Ошибки, которые порождают угрозы
• Как члены экипажа справляются с этими ошибками (действие или бездействие)
• Определенное поведение, которое, как известно, связано с авиационными происшествиями и инцидентами

LOSA была разработана, чтобы помочь методам управления ресурсами экипажа уменьшить количество человеческих ошибок при выполнении сложных полетов.^[12] LOSA предоставляет полезные данные, которые показывают, сколько ошибок или угроз встречается в каждом полете, количество ошибок, которые могли привести к серьезной угрозе безопасности, и правильность действий или бездействия экипажа. Эти данные оказались полезными при разработке методов CRM и определении того, какие проблемы необходимо решать в процессе обучения.^[12]

Управление ресурсами экипажа (CRM)

CRM это «эффективное использование всех доступных ресурсов отдельными лицами и экипажами для безопасного и эффективного выполнения миссии или задачи, а также выявления и управления условиями, которые приводят к ошибке».^[20] Обучение CRM интегрировано и является обязательным для большинства программ обучения пилотов и является общепринятым стандартом для развития навыков человеческого фактора для летных экипажей и авиакомпаний. Хотя универсальной программы CRM не существует, авиакомпании обычно настраивают свое обучение в соответствии с потребностями организации. Принципы каждой программы обычно тесно связаны. По данным ВМС США, существует семь важнейших навыков CRM:^[20]

• Принятие решений - использование логики и суждений для принятия решений на основе доступной информации
• Напористость - готовность участвовать и высказывать свою позицию до тех пор, пока не убедятся фактами, что другой вариант более правильный
• Анализ миссии - способность разрабатывать краткосрочные и долгосрочные планы действий в чрезвычайных ситуациях
• Общение - ясная и точная отправка и получение информации, инструкций, команд и полезных отзывов
• Лидерство - способность направлять и координировать действия пилотов и членов экипажа
• Адаптивность / гибкость - способность изменять образ действий в связи с изменением ситуации или появлением новой информации
• Ситуационной осведомленности - способность воспринимать окружающую среду во времени и пространстве и понимать ее значение

Эти семь навыков составляют критически важную основу для эффективной координации работы экипажей. С развитием и использованием этих основных навыков летные экипажи «подчеркивают важность выявления человеческих факторов и динамики команды для уменьшения человеческих ошибок, которые приводят к авиационным сбоям».^[20]

Применение и эффективность CRM

С момента внедрения CRM примерно в 1979 году, в связи с необходимостью расширения исследований по управлению ресурсами со стороны НАСА, в авиационной отрасли произошла огромная эволюция применения процедур обучения CRM.^[21] Приложения CRM разрабатывались в нескольких поколениях:

• Первое поколение: акцентировал внимание на индивидуальной психологии и тестировании, где можно было исправить поведение.
• Второе поколение: показал смещение акцента на динамику группы кабины.
• Третья эволюция: диверсификация возможностей и акцент на обучении экипажей тому, как они должны действовать как в кабине, так и вне ее.
• Четвертое поколение: CRM интегрировала процедуру в обучение, что позволяет организациям адаптировать обучение к своим потребностям.
• Пятое поколение (нынешнее): признает, что человеческая ошибка неизбежна, и предоставляет информацию для повышения стандартов безопасности.^[22]

Сегодня CRM реализуется посредством тренировок пилотов и экипажей, моделирования, а также посредством взаимодействия с высокопоставленным персоналом и летными инструкторами, таких как брифинг и разбор полетов. Хотя трудно измерить успех программ CRM, исследования показали, что существует корреляция между программами CRM и улучшенным управлением рисками.^[22]

Управление задачами в кабине (CTM)

Здесь можно получить несколько источников информации из одного интерфейса. Пилоты могут получить информацию по индикатору ориентации, высоте или воздушной скорости за одно сканирование.

Управление задачами из кабины (CTM) - это «пилотные операции на уровне управления, которые выполняют, когда они инициируют, отслеживают, устанавливают приоритеты и завершают задачи из кабины».^[23] «Задача» определяется как процесс, выполняемый для достижения цели (например, перелет к путевой точке, снижение до желаемой высоты).^[23] Обучение CTM фокусируется на обучении членов экипажа тому, как выполнять параллельные задачи, требующие их внимания. Сюда входят следующие процессы:

• Инициирование задачи - при наличии соответствующих условий
• Мониторинг задач - оценка прогресса и статуса задачи
• Приоритезация задач - в зависимости от важности и срочности для безопасности
• Распределение ресурсов - распределение человеческих и машинных ресурсов для задач, которые необходимо выполнить
• Прерывание задачи - приостановка выполнения задач с более низким приоритетом для выделения ресурсов задачам с более высоким приоритетом
• Возобновление задачи - продолжение ранее прерванных задач
• Завершение задачи - завершение или незавершение задачи

Потребность в обучении CTM является результатом способности человеческого внимания и ограничений рабочей памяти. Члены экипажа могут посвятить больше умственных или физических ресурсов конкретной задаче, которая требует приоритета или требует немедленной безопасности воздушного судна.^[23] CTM интегрирован в программу обучения пилотов и идет рука об руку с CRM. Некоторые операционные системы самолетов достигли прогресса в помощи CTM, объединив приборы на одном экране. Примером этого является цифровой указатель ориентации, который одновременно показывает пилоту курс, воздушную скорость, скорость снижения или всплытия и множество другой соответствующей информации. Подобные реализации позволяют командам быстро и точно собирать информацию из нескольких источников, что высвобождает умственные способности, позволяющие сосредоточиться на других, более важных задачах.

Перед полетом военный летчик читает предполетный контрольный список. Контрольные списки гарантируют, что пилоты могут соблюдать рабочие процедуры и помогают вспомнить.

Контрольные списки

Использование контрольных списков до, во время и после полетов обеспечило сильное присутствие во всех типах авиации как средство управления ошибками и снижения вероятности риска. Контрольные списки строго регламентированы и состоят из протоколов и процедур для большинства действий, необходимых во время полета.^[24] Цели контрольных списков включают «вспоминание, стандартизацию и регулирование процессов или методологий».^[24] Использование контрольных списков в авиации стало отраслевым стандартом, и заполнение контрольных списков по памяти считается нарушением протокола и ошибкой пилота. Исследования показали, что увеличение количества ошибок в суждениях и когнитивной функции мозга, а также изменения в функция памяти Вот некоторые из последствий стресса и усталости.^[25] Оба эти фактора неизбежны в сфере коммерческой авиации. Использование контрольных списков в аварийных ситуациях также способствует устранению неполадок и обратному изучению цепочки событий, которые могли привести к конкретному инциденту или аварии. Помимо контрольных списков, выпущенных регулирующими органами, такими как FAA или ИКАО, или контрольные списки, составленные производителями самолетов, у пилотов также есть личные контрольные списки качества, предназначенные для проверки их пригодности и способности управлять самолетом. Примером может служить Я В БЕЗОПАСНОСТИ контрольный список (болезнь, лекарства, стресс, алкоголь, усталость / еда, эмоции) и ряд других качественных оценок, которые пилоты могут выполнять до или во время полета для обеспечения безопасности самолета и пассажиров.^[24] Эти контрольные списки, наряду с рядом других дублирующих элементов, интегрированных в большинство современных систем эксплуатации самолета, обеспечивают бдительность пилота и, в свою очередь, направлены на снижение риска ошибки пилота.

Известные примеры

Одним из самых известных примеров авиакатастрофы, вызванной ошибкой пилота, была авиакатастрофа в ночное время. Рейс 401 Eastern Air Lines около Майами, Флорида 29 декабря 1972 года. Капитан, старший помощник и бортинженер зациклились на неисправном фонаре шасси и не смогли понять, что один из членов экипажа случайно ударил рычаги управления полетом, изменив автопилот настройки от горизонтального полета до медленного спуска. Получив приказ УВД держаться над малонаселенным районом вдали от аэропорта, пока они занимаются проблемой (в результате, на земле было видно очень мало огней, которые могли бы служить внешним ориентиром), отвлеченный летный экипаж не заметил самолет потерял высоту, и самолет в конце концов врезался в землю Эверглейдс, погиб 101 из 176 пассажиров и членов экипажа. Последующие Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) в отчете об инциденте обвинил летный экипаж в том, что он не следил за приборами самолета должным образом. Подробности инцидента теперь часто используются в качестве практического примера в учениях экипажей и авиадиспетчеров.

В 2004 г. Соединенные Штаты, ошибка пилота была указана как основная причина 78,6% смертельных исходов. авиация общего назначения авиационных происшествий и в качестве основной причины 75,5% авиационных происшествий общего назначения.^[26] Для регулярный воздушный транспорт на ошибку пилота обычно приходится чуть более половины мировых аварий с известной причиной.^[8]

• 28 июля 1945 г. - Бомбардировщик B-25 ВВС США граница для Ньюарк аэропорт врезался в 79-й этаж Эмпайр Стейт Билдинг после того, как пилот заблудился в густом тумане, Манхэттен. Все три члена экипажа погибли, а также одиннадцать служащих в здании.
• 24 декабря 1958 г. - BOAC Бристоль, Британия 312, регистрация Г-АОВД, разбился в результате управляемого полета на местности (CFIT ), недалеко от Винктона, Англия, во время испытательного полета. Крушение было вызвано сочетанием плохой погоды и неспособности обоих пилотов правильно прочитать показания высотомера. Первый офицер и двое других выжили в катастрофе.
• 3 января 1961 г. - Рейс 311 Аэро разбился рядом Квевлакс, Финляндия. Все двадцать пять пассажиров погибли в результате аварии, которая стала самой смертоносной в истории Финляндии. Позднее расследование установило, что оба пилота были в состоянии алкогольного опьянения во время полета и могли быть прерваны пассажиром во время крушения.
• 28 февраля 1966 г. - Американец космонавты Эллиот Си и Чарльз Бассетт были убиты, когда их Т-38 Talon врезался в здание в Lambert – St. Международный аэропорт Луи в непогоду. А НАСА расследование пришло к выводу, что See летел слишком низко при заходе на посадку.
• 5 мая 1972 г. - Рейс 112 авиакомпании Alitalia врезался в гору Лонга после того, как летный экипаж не соблюдал процедуры захода на посадку, установленные УВД. Все 115 оккупантов погибли. Это самая страшная катастрофа с участием одного самолета в истории Италии.
• 29 декабря 1972 г. - Рейс 401 Eastern Air Lines врезался в Флорида Эверглейдс после того, как летный экипаж не заметил выключения самолета автопилот, отвлекшись на собственные попытки решить проблему с шасси. Из 176 пассажиров 75 выжили.
• 27 марта 1977 г. Катастрофа в аэропорту Тенерифе: старший KLM пилот не слышал, не понимал или не выполнял инструкции с диспетчерской вышки, в результате чего два Боинг 747 столкнуться на взлетно-посадочной полосе в Тенерифе. В результате самой смертоносной авиакатастрофы в истории погибло 583 человека.
• 28 декабря 1978 г. - Рейс 173 United Airlines: а симулятор полета капитан-инструктор разрешил Дуглас DC-8 чтобы закончилось топливо при исследовании проблемы с шасси. Впоследствии United Airlines изменила свою политику, запретив «время инструктора симулятора» при расчете «общего времени полета» пилота. Считалось, что одной из причин аварии является то, что инструктор может контролировать количество топлива во время тренировки на симуляторе, чтобы оно никогда не кончалось.
• 13 января 1982 г. - Рейс 90 авиакомпании Air Florida, а Боинг 737-200 с 79 пассажирами и экипажем, врезался в 14-я улица, мост и устремился в Река Потомак вскоре после взлета из Вашингтонский национальный аэропорт, погибло 75 пассажиров и членов экипажа, а также четыре автомобилиста на мосту. В отчете NTSB обвинили летный экипаж в неправильном использовании антиобледенение система.
• 19 февраля 1985 г. - Экипаж Рейс 006 авиакомпании China Airlines потеряли контроль над своими Боинг 747SP над Тихий океан, после того, как загорелся двигатель №4. Самолет снизился на 30 000 футов за две с половиной минуты, прежде чем был восстановлен контроль. Погибших нет, но несколько раненых, самолет сильно поврежден.
• 16 августа 1987 г. - Экипаж Рейс 255 Northwest Airlines пропустили свой контрольный список для такси и не смогли открыть закрылки и предкрылки самолета. Впоследствии Макдоннелл Дуглас MD-82 не набрал достаточной подъемной силы при взлете и врезался в землю, в результате чего погибли все, кроме одного из 155 человек на борту, а также два человека на земле. В единственный выживший была четырехлетняя девочка по имени Сесилия Чичан, которая была серьезно ранена.
• 28 августа 1988 г. Катастрофа на авиашоу Рамштайн: член итальянской пилотажной группы неправильно оценил маневр, в результате чего произошло столкновение в воздухе. Три пилота и 67 зрителей на земле погибли.
• 31 августа 1988 г. - Рейс 1141 авиакомпании Delta Air Lines разбился при взлете после того, как экипаж забыл развернуть закрылки для увеличения подъемной силы. Из 108 пассажиров и членов экипажа, находившихся на борту, четырнадцать погибли.
• 8 января 1989 г. Авиакатастрофа в Кегворте, в левом двигателе нового Боинг 737-400, но летчики по ошибке заглушили правый двигатель. Левый двигатель в конечном итоге полностью отказал, и экипаж не смог перезапустить правый двигатель до того, как самолет разбился. Приборы на 737-400 отличались от более ранних моделей, но имитатор полета для новой модели не был доступен в Великобритании.
• 3 сентября 1989 г. - Экипаж Вариг Рейс 254 совершили ряд ошибок, так что их Боинг 737 закончилось топливо в сотнях миль от курса над джунглями Амазонки. Тринадцать человек погибли в результате аварийной посадки.
• 21 октября 1989 г. - Рейс 414 Тан-Сахса врезался в холм возле Международный аэропорт Тонконтин в Тегусигальпе, Гондурас, из-за неправильной процедуры посадки пилотом, погиб 131 из 146 пассажиров и членов экипажа.
• 14 февраля 1990 г. - Рейс 605 авиакомпании Indian Airlines врезался в поле для гольфа недалеко от взлетно-посадочной полосы недалеко от аэропорта Индостан, Индия. Экипаж не смог подъехать после того, как по рации сообщили, насколько близко они были к земле. Самолет врезался в поле для гольфа и набережную, загорелся. Из 146 пассажиров самолета 92 погибли, включая оба экипажа. В результате аварии выжили 54 человека.
• 24 ноября 1992 г. - Рейс 3943 авиакомпании China Southern Airlines вылетел из Гуанчжоу в Гуйлинь за 55 минут. Во время снижения в направлении Гуйлиня на высоте 7000 футов (2100 м) капитан попытался выровнять самолет, подняв нос, и автоматический дроссель самолета был задействован для снижения. Однако экипаж не заметил, что силовой рычаг № 2 был на холостом ходу, что привело к асимметричному состоянию. Самолет разбился при спуске в аэропорт Гуйлиня, в результате чего погибли все находившиеся на борту 141 человек.
• 23 марта 1994 г. - Рейс 593 Аэрофлота, Airbus A310-300, разбился на пути к Гонконг. Капитан Ярослав Кудринский пригласил двоих своих детей в кабину и разрешил им сесть за штурвал, что противоречит правилам авиакомпании. Его пятнадцатилетний сын Эльдар Кудринский случайно отключил автопилот, в результате чего самолет накренился вправо перед погружением. Второй пилот слишком сильно завел самолет, из-за чего он заглох и начал вращаться. Пилоты в конце концов нашли самолет, но он врезался в лес, в результате чего погибли все 75 человек на борту.
• 24 июня 1994 г. - B-52 аварии на базе ВВС Фэйрчайлд. Авария была в значительной степени связана с личностью и поведением Lt Col Артур «Бад» Холланд, командир, и отложенная реакция на более ранние инциденты с участием этого пилота. После прошлой истории подполковник Марк МакГихан, командир эскадрильи ВВС США, отказался разрешить кому-либо из членов своей эскадрильи лететь с Голландией, если он (МакГихан) также не был в самолете. Эта авария теперь используется в военной и гражданской авиации в качестве примера при обучении управлению ресурсами экипажа.
• 30 июня 1994 г. - Рейс 129 Airbus Industrie, сертификационный испытательный полет Airbus A330-300, разбился в Тулуза-Бланьяк: аэропорт. При моделировании аварийной ситуации с остановкой двигателя сразу после взлета с экстремальным центр гравитации локации пилоты выбрали неправильные ручные настройки, из-за которых автопилот не мог удерживать самолет в воздухе, и к тому времени, когда капитан восстановил ручное управление, было уже слишком поздно. Самолет был разрушен, погибли летный экипаж, инженер-испытатель и четыре пассажира. Комиссия по расследованию пришла к выводу, что капитан был перегружен предыдущими летными испытаниями в тот день и не смог уделить достаточно времени предполетному инструктажу. В результате Airbus пришлось пересмотреть порядок действий в аварийной ситуации при неработающем двигателе.
• 2 июля 1994 г. - Рейс 1016 USAir врезался в жилой дом из-за пространственной дезориентации. Двадцать пассажиров и экипаж погибли, самолет был уничтожен.
• 20 декабря 1995 г. - Рейс 965 American Airlines, а Боинг 757-200 со 155 пассажирами и восемью членами экипажа вылетел из Майами примерно на два часа позже расписания в 1835 по восточному стандартному времени (EST). Следователи полагают, что незнание пилота современной техники, установленной в Boeing 757-200, могло сыграть свою роль. Пилоты не знали свое местонахождение относительно радиомаяка в Тулуа. Самолет был оборудован для передачи этой информации в электронном виде, но, согласно источникам, знакомым с расследованием, пилот, очевидно, не знал, как получить доступ к информации. Капитан ввел неверные координаты, и самолет врезался в горы, в результате чего погибли 159 из 163 человек на борту.
• 8 мая 1997 г. - Рейс 3456 авиакомпании China Southern Airlines врезался в взлетно-посадочную полосу на Шэньчжэнь Хуантьян аэропорт во время второй попытки ухода на второй круг, в результате которой погибли 35 из 74 человек на борту. Экипаж по незнанию нарушил порядок посадки из-за плохой погоды.
• 6 августа 1997 г. - Рейс 801 Korean Air, а Боинг 747-300, врезался в Нимиц-Хилл, в трех милях от Международный аэропорт Гуама, погибли 228 из 254 человек на борту. Неспособность капитана правильно выполнить неточный заход на посадку поспособствовала аварии. В NTSB сказал усталость пилота был возможным фактором.
• 26 сентября 1997 г. - Гаруда Индонезия, рейс 152, Airbus A300, врезался в овраг, погибли все 234 человека на борту. В NTSC пришел к выводу, что авария произошла из-за того, что пилоты повернули самолет в неправильном направлении вместе с ошибкой УВД. Факторами, способствовавшими аварии, были названы низкая видимость и невозможность активации GPWS.
• 12 октября 1997 - Певица Джон Денвер умер, когда его новоприобретенный Рутан Лонг-EZ Самодельный самолет упал в Тихий океан недалеко от Пасифик Гроув, Калифорния. NTSB сообщил, что Денвер потерял контроль над самолетом при попытке манипулировать рукояткой переключателя топлива, которая была помещена в недоступное положение изготовителем самолета. NTSB сослался на незнание Денвера конструкции самолета как причину крушения.
• 16 февраля 1998 г. - Рейс 676 авиакомпании China Airlines пытался приземлиться в Международный аэропорт Чан Кайши но совершил уход на второй круг из-за плохих погодных условий. Однако летчики случайно отключили автопилот и не заметили этого в течение 11 секунд. Когда они это заметили, Airbus A300 вошел в стойло. Самолет врезался в шоссе и жилой район и взорвался, в результате чего погибли все находившиеся на борту 196 человек, а также семь человек на земле.
• 16 июля 1999 г. - Джон Ф. Кеннеди-младший. умер когда его самолет, Пайпер Саратога, врезался в Атлантический океан от побережья Виноградник Марты, Массачусетс. В NTSB официально заявили, что авария была вызвана «неспособностью пилота сохранить контроль над своим самолетом во время ночного снижения над водой, что было результатом пространственная дезориентация ". Кеннеди не имел сертификата на IFR полет, но продолжал лететь после того, как погодные условия скрыли визуальные ориентиры.
• 31 августа 1999 года - Lineas Aéreas Privadas Argentinas (LAPA) рейс 3142 разбился после попытки взлета с закрылками, в результате чего погибли 63 из 100 пассажиров самолета, а также два человека на земле.
• 31 октября 2000 г. - Рейс 006 Singapore Airlines был Боинг 747-412 который взлетел не с той взлетно-посадочной полосы в тогдашнем международном аэропорту Чан Кайши. Он столкнулся со строительной техникой на взлетно-посадочной полосе, загорелся и погибли 83 из 179 пассажиров.
• 12 ноября 2001 г. - Рейс 587 American Airlines столкнулся с сильной турбулентностью, и второй пилот слишком сильно нажал на педаль руля направления, поворачивая Airbus A300 из стороны в сторону. Чрезмерное напряжение привело к отказу руля. Самолет A300 развернулся и врезался в жилой район, разрушив пять домов и убив 265 человек. Включаемые факторы турбулентность в следе и подготовка пилотов.
• 24 ноября 2001 г. - Рейс 3597 Crossair врезался в лес на подходе к ВПП 28 на Цюрих аэропорт. Это было вызвано тем, что капитан Лутц снизился ниже минимальной безопасной высоты 2400 футов на подходе к взлетно-посадочной полосе.
• 15 апреля 2002 г. - Рейс 129 авиакомпании Air China, а Боинг 767-200, разбился рядом Пусан, Южная Корея погибли 128 из 166 человек на борту. Пилот и второй пилот летели слишком низко.
• 25 октября 2002 г. - восемь человек, в том числе Сенатор США Пол Веллстон, погибли в аварии рядом с Эвелет, Миннесота. NTSB пришел к выводу, что «летный экипаж не контролировал и не поддерживал минимальную скорость».
• 26 февраля 2004 - А Бук 200 несущий македонский Президент Борис Трайковский разбился, в результате чего погибли президент и восемь других пассажиров. Расследование крушения постановило, что авария была вызвана «процедурными ошибками экипажа» при заходе на посадку.
• 3 января 2004 г. - Рейс 604 авиакомпании Flash Airlines нырнул в красное море вскоре после взлета погибли все 148 человек на борту. Капитан переживал головокружение и не заметил, что его контрольная колонка наклонена вправо. Boeing 737 терпел крен до тех пор, пока он больше не мог оставаться в воздухе. Однако отчет о расследовании был оспорен.
• 14 августа 2005 г. - пилоты Рейс 522 авиакомпании Helios Airways потерял сознание, скорее всего, из-за гипоксия вызвано отказом переключить наддув кабины на «Авто» во время предполетной подготовки. В Боинг 737-300 разбился после того, как закончилось топливо, погибли все на борту.
• 16 августа 2005 г. - Экипаж Рейс 708 West Caribbean Airways неосознанно (и опасно) снизил скорость Макдоннелл Дуглас MD-82, заставляя его войти в стойло. Ситуация была неправильно обработана экипажем: капитан полагал, что двигатели загорелись, в то время как первый офицер, который знал о сваливании, попытался исправить его. Самолет врезался в землю рядом с Machiques, Венесуэла, погибли все 160 человек на борту.
• 3 мая 2006 г. - Рейс 967 Армавиа не справился с управлением и упал в Черное море при приближении к аэропорту Сочи-Адлер в России, в результате чего погибли все 113 человек на борту. Пилоты устали и летели в напряженных условиях. Их уровень стресса был превышен пределом, в результате чего они потеряли ситуационную осведомленность.
• 27 августа 2006 г. - Рейс 5191 компании Comair не смог подняться в воздух и разбился на Голубая трава аэропорт, после того, как летный экипаж по ошибке попытался взлететь с вспомогательной взлетно-посадочной полосы, которая была намного короче предполагаемой взлетно-посадочной полосы. Все, кроме одного, из 50 человек на борту самолета погибли, в том числе 47 пассажиров. Единственным выжившим оказался первый офицер полета Джеймс Полхинке.
• 1 января 2007 г. - Экипаж Рейс 574 авиакомпании Adam Air были озабочены неисправностью инерциальная система отсчета, что отвлекало их внимание от пилотажных приборов, позволяя не замечать увеличивающийся угол снижения и крена. Похоже, что они стали пространственно дезориентированными, пилоты не обнаружили и надлежащим образом остановили снижение достаточно быстро, чтобы предотвратить Потеря контроля. В результате самолет развалился в воздухе и упал в воду, в результате чего погибли все 102 человека на борту.^[27]
• 7 марта 2007 г. - Гаруда Индонезия, рейс 200: бедный Управление ресурсами экипажа а из-за того, что закрылки не были выпущены, самолет приземлился с «невообразимой» скоростью и после приземления вылетел за пределы взлетно-посадочной полосы. Из 140 оккупантов 22 погибли.
• 17 июля 2007 г. - Рейс 3054 авиакомпании ТАМ: реверсор тяги на правом двигателе Airbus A320 заклинило. Хотя оба члена экипажа знали, что капитан использовал устаревшую процедуру торможения, и самолет пролетел мимо взлетно-посадочной полосы и врезался в здание, в результате чего погибли все 187 человек на борту, а также 12 человек на земле.
• 20 августа 2008 г. - Экипаж Рейс 5022 Spanair не удалось раскрыть закрылки и предкрылки МД-82. Самолет потерпел крушение после взлета, в результате чего погибли 154 из 172 пассажиров и членов экипажа, находившихся на борту.
• 12 февраля 2009 г. - Рейс 3407 авиакомпании Colgan Air (летает как Continental Connection) вошел в стойло и врезался в дом в Кларенс-центре, Нью-Йорк, из-за отсутствия ситуационной осведомленности о воздушной скорости капитаном и первым помощником, а также из-за неправильной реакции капитана на систему предупреждения о сваливании палки в самолете. . Все 49 человек на борту самолета погибли, а также один человек, находившийся в доме.
• 1 июня 2009 г. - Рейс 447 авиакомпании Air France вошел в стойло и врезался в Атлантический океан следующий трубка Пито отказы и неправильные управляющие воздействия со стороны первый офицер. Все 216 пассажиров и двенадцать членов экипажа погибли.
• 10 апреля 2010 г. - 2010 крушение Ту-154 ВВС Польши: при спуске в сторону России Смоленск Северный аэропорт, летный экипаж польского президентский самолет проигнорировал автоматические предупреждения и попытался приземлиться в сильном тумане. В Туполев Ту-154М спустился слишком низко и врезался в ближайший лес; все оккупанты были убиты, включая президента Польши Лех Качиньский, его жена Мария Качиньская, и многочисленные правительственные и военные чиновники.
• 12 мая 2010 г. - Рейс 771 авиакомпании Afriqiyah Airways Самолет разбился примерно на 1200 метров (1300 ярдов; 3900 футов) от взлетно-посадочной полосы 09, за пределами периметра международного аэропорта Триполи, в результате чего погибли все, кроме одного, из 104 человек на борту. В единственный выживший был 9-летний мальчик по имени Рубен Ван Ассоу. 28 февраля 2013 года Управление гражданской авиации Ливии заявило, что причиной крушения стала ошибка пилота. Факторами, которые способствовали крушению, были отсутствие / недостаточное управление ресурсами экипажа, сенсорные иллюзии и действия первого офицера на бортовую рукоять самолета; Усталость также могла сыграть роль в аварии. В окончательном отчете указаны следующие причины: отсутствие у пилотов единого плана действий во время захода на посадку, последний заход на посадку продолжается ниже минимальной высоты принятия решения без получения визуального ориентира с земли; ненадлежащее применение входных сигналов управления полетом во время ухода на второй круг и после активации системы осведомленности и предупреждения о местности; и неспособность летного экипажа отслеживать и контролировать траекторию полета.
• 22 мая 2010 г. - Рейс 812 авиакомпании Air India Express пролететь мимо взлетно-посадочной полосы на Мангалор аэропорт, погибло 158 человек. Самолет приземлился в 610 метрах (670 ярдов) от обычной точки приземления после крутого снижения. Записи CVR показали, что капитан спал и проснулся за несколько минут до приземления. Его недостаток бдительности заставил самолет приземлиться очень быстро и круто, и он вылетел за край взлетно-посадочной полосы.
• 28 июля 2010 г. - капитан Рейс 202 Airblue запутался с ручкой управления курсом и подумал, что он выполнил правильное действие, чтобы повернуть самолет. Однако из-за того, что он не потянул ручку управления курсом, поворот не был выполнен. Самолет Airbus A321 сбился с пути и врезался в холмы Маргалла, в результате чего погибли все 152 человека на борту.
• 20 июня 2011 г. - Рейс 9605 RusAir врезался в автостраду на последнем подходе к Петрозаводск аэропорт на западе Россия, после того как пьяный штурман предложил капитану приземлиться в сильном тумане. Лишь пятеро из 52 человек, находившихся на борту самолета, выжили в катастрофе.
• 6 июля 2013 г. - Рейс 214 авиакомпании Asiana Airlines хвост ударился о дамбу незадолго до взлетно-посадочной полосы 28L на Международный аэропорт Сан-Франциско. Из 307 пассажиров и членов экипажа три человека погибли и 187 получили ранения, когда самолет съехал с взлетно-посадочной полосы. Следователи заявили, что авария была вызвана более низкой, чем обычно, скоростью захода на посадку и неправильной траекторией захода на посадку.
• 23 июля 2014 г. - Рейс 222 авиакомпании TransAsia Airways задел деревья и врезался в шесть домов в жилом районе в деревне Сиси на острове Пэнху, Тайвань. Из 58 человек, находившихся на борту самолета, только десять человек выжили. Капитан был самоуверен в своем мастерстве и намеренно снизился и откатил самолет влево. Члены экипажа не осознавали, что они находились на опасно малой высоте и самолет собирался столкнуться с землей за две секунды до крушения.
• 28 декабря 2014 г. - Рейс 8501 авиакомпании Indonesia AirAsia упал в Яванское море в результате аэродинамический срыв из-за ошибки пилота. Самолет превысил скороподъемность, намного превышающую эксплуатационные пределы. Все находившиеся на борту 155 пассажиров и 7 членов экипажа погибли.
• 6 февраля 2015 г. - Рейс 235 авиакомпании TransAsia Airways: загорелся один из двигателей ATR 72. Поскольку самолеты могут летать только на одном двигателе, пилот затем выключает один из двигателей. Однако он случайно выключил двигатель, который работал нормально, и оставил самолет без мощности, после чего безуспешно пытался запустить оба двигателя. Затем самолет перерезал мост и рухнул в реку Килунг, когда пилот пытался уклониться от городской местности, в результате чего 43 из 58 находившихся на борту самолета погибли.

Смотрите также

• Летное мастерство
• Управляемый полет на местности
• Экологические причины авиационного стресса
• Человеческий фактор в авиационной безопасности
• Человеческая надежность
• Расстройство суточного биоритма в связи с дальним перелетом
• Рейс 007 Korean Air Lines
• Усталость пилота
• Сенсорные иллюзии в авиации
• Пространственная дезориентация
• Стресс в авиационной отрасли
• Управление угрозами и ошибками
• Ошибка пользователя

использованная литература