Документация по уходу - Nursing documentation

Сестринская документация и ИТ-компонент

Документация по уходу это запись уход за больным что планируется и доставляется индивиду клиенты квалифицированными медсестрами или другими сиделки под руководством квалифицированной медсестры. Системы медсестринского дела: влияние на сестринскую практику и результаты лечения. Кокрановская база данных систематических данных, она содержит информацию в соответствии с этапами процесс ухода. Документация по сестринскому делу является основным источником клинической информации, отвечающим юридическим и профессиональным требованиям, знанию медсестрой документации по уходу: и одним из наиболее важных компонентов сестринского ухода. Качественная медсестринская документация играет жизненно важную роль в предоставлении качественных сестринских услуг, поддерживая лучшую коммуникацию между различными членами группы по уходу для обеспечения непрерывности ухода и безопасности клиентов.

Цели

  • А письменная запись истории болезни, лечения, ухода и реакции клиента, находящегося под наблюдением поставщика медицинских услуг.
  • Справочник по возмещению затрат на уход.
  • Доказательства заботы в суде. Юридическая запись, которая может использоваться в качестве доказательства произошедших событий или проведенного лечения.
  • Покажите использование медсестринского процесса. В нем содержатся наблюдения медсестер за состоянием клиента, уходом и проведенным лечением.
  • Предоставляет данные для исследований по обеспечению качества и показывает прогресс в достижении ожидаемых результатов.

Документирование сестринского процесса

Смотрите также: Процесс ухода

Международно признанный сестринский процесс состоит из пяти этапов: оценка, проблема ухода / диагноз, цель, вмешательство и оценка.[1] Модель сестринского процесса представляет собой теоретическую основу для медсестринской документации. Медсестра может следовать этой модели, чтобы оценить клиническую ситуацию клиента и записать конструктивный документ для медсестринского общения.

Содержание

Документация по уходу в основном состоит из справочной информации о клиенте или истории сестринского дела, называемой формой приема, многочисленные формы оценки, план ухода и заметки о ходе работы. Эти документы фиксируют данные клиента, собранные на соответствующих этапах процесс ухода.[2] В следующих разделах описываются концепция, цель, возможная структура и содержание этих документов по медсестринскому уходу на примере документации по медсестринскому делу в австралийских жилых домах уход за престарелыми дома.

Допуск

An форма приема является фундаментальной записью в документации для медсестер. В нем документируется статус клиента, причины, по которым его принимают, и начальные инструкции по уходу за этим клиентом.[3] Форма заполняется медсестрой, когда клиент поступает в учреждение здравоохранения.

Форма приема предоставляет основную информацию для создания основы для дальнейшей оценки медсестер. Обычно он содержит общие данные о клиенте, такие как имя, пол, возраст, дату рождения, адрес, контакт, идентификационную информацию (ID) и некоторые ситуационные описания о браке, работе или другую справочную информацию. В зависимости от требований поставщика медицинских услуг в этой форме также могут быть указаны история семьи, история болезни, история настоящего заболевания, и аллергии

Оценка

Документация оценки медсестер - это запись процесса вынесения решения и связанных с ним факторов в дополнение к результату решения. Это делает процесс оценки медсестер видимым благодаря тому, что представлено в содержании документации.[4]

Во время оценки медсестер медсестра систематически собирает, проверяет, анализирует и передает информацию о клиенте, чтобы вывести медсестринский диагноз и спланировать индивидуальный уход за пациентом.[5] Полная и точная оценка сестринского дела определяет точность других этапов сестринского процесса.[6]

Документы по уходу могут содержать несколько форм оценки. В форме оценки лицензированный Дипломированная медсестра записывает информацию о клиенте, такую ​​как физиологический, психологический, социологический и духовный статус (см. рисунок 2). Точность и полнота оценки сестринского дела определяют точность планирования ухода в сестринском процессе.[7]

План сестринского ухода

В план сестринского ухода (NCP) - это клинический документ, фиксирующий сестринский процесс, который представляет собой систематический метод планирования и оказания помощи клиентам.[6] Первоначально он был разработан в больницах, чтобы помочь студентам-медсестрам или младшим медсестрам оказывать помощь клиентам; однако формат был ориентирован на задачи, а не на процесс ухода за больными.[8] В настоящее время NCP широко используется в сестринском деле в различных клинических и образовательных учреждениях в качестве инструмента для оказания индивидуализированной сестринской помощи клиентам.[9][10][11][12]

Медсестры составляют планы сестринского ухода на основе оценок, которые они провели ранее с клиентом. Существует множество способов структурирования планов сестринского ухода в соответствии с различными потребностями сестринского ухода в различных медицинских специальностях. Например, план медсестринского ухода в австралийском доме престарелых-интернатов может состоять из нескольких разделов по каждой области ухода, такой как боль, мобильность, образ жизни, питание и воздержание. Информация записывается в виде произвольного текста, и различные термины используются по отдельности или в комбинации для обозначения каждого из четырех разделов в форматах, которые используются учреждением в течение определенного периода.

Примечания к прогрессу

А заметка о прогрессе это запись действий и наблюдений медсестры в процессе ухода.[13] Это помогает медсестрам контролировать и контролировать ход сестринского ухода.

Как правило, медсестры записывают информацию в общем формате. Медсестры, вероятно, будут записывать подробности о клиническом статусе или достижениях клиента в ходе медсестринского ухода.

Формат записи

Документация по сестринскому делу на бумажном носителе

Документация по сестринскому делу в бумажном виде существует уже несколько десятилетий. Данные клиента фиксируются в бумажных документах. Информация, содержащаяся в этих документах, должна быть интегрирована для принятия решения по уходу.

Электронная медицинская документация

Электронная медсестринская документация - это электронный формат медсестринской документации, который все чаще используется медсестрами. Электронные системы сестринской документации были внедрены в организациях здравоохранения, чтобы обеспечить преимущества расширенного доступа к более полным, точным и актуальным данным и уменьшения избыточности, улучшения связи и предоставления услуг по уходу.[14]

Сравнение качества бумажной и электронной документации

Электронные системы документации медсестер могут давать несколько более качественные данные по сравнению с бумажными системами, в некоторых отношениях в зависимости от характеристик систем и практики различных учебных заведений. Общие преимущества систем электронной документации включают повышение полноты документирования медсестринского процесса, использование стандартизованного языка и запись конкретных вопросов, касающихся конкретных проблем клиентов и актуальности сообщения. Кроме того, электронные системы могут улучшить читаемость, датировку и подписку в медицинских картах.

Для документации оценки сестринского дела электронные системы значительно увеличили количество и полноту документированных форм оценки в каждой записи. Что касается национальных контактных пунктов, то электронные стандартизованные национальные контактные пункты получили более высокий общий балл качества, чем их аналог на бумажном носителе. Кроме того, по сравнению с системами документации на бумажных носителях, электронные системы, благодаря своим автоматическим функциям, смогли улучшить формат, структуру и особенности обработки документации, такие как разборчивость, подпись, датировка, вычеркивание ошибок и пробелов. с одной строкой и идентификатором резидента на каждой странице.

Было установлено, что бумажная документация уступает по качеству электронной документации. Это вызвано тем, что бумага сложна для обновления и требует много времени на запись. Таким образом, записи часто бывают неполными, неразборчивыми, повторяющимися или отсутствующими подписями.[15]

Рисунок 3-2. Пример плана сестринского ухода в австралийском доме по уходу за престарелыми

Системы электронной документации для медсестер могут улучшить качество структуры и формата, процесса и содержания документации по сравнению с документацией на бумажных носителях, что продемонстрировано в сравнительном исследовании электронных и бумажных форм приема медсестер.[16] Однако улучшение качества документации не обязательно должно быть достигнуто за счет введения электронной системы документации медсестер вместо бумажной документации. Например, Wang et al.[16] что, хотя электронная форма оценки медсестер содержала больше задокументированных форм оценки, которые охватывали более широкий спектр потребностей в уходе за резидентами, они не работали лучше, чем предыдущие [пустые бумажные формы оценки в соответствии с] критериями качества [нулевой полноты] и своевременность. Следовательно, дальнейшая работа по использованию систем электронной документации может быть направлена ​​на улучшение дизайна и использования форм. Также существует потребность в улучшении соответствия стандартам, чтобы лучше удовлетворять потребности клиентов в уходе.

Качество сестринской документации

Исследование Национального агентства по безопасности клиентов (NPSA)[17] обнаружили, что плохие стандарты документации были фактором, способствующим невозможности выявления клиентов, состояние которых клинически ухудшалось. Медсестры несут ответственность за ведение точного учета оказываемой ими помощи и несут ответственность, если информация является неполной и неточной.[18] Таким образом, для ведения документации по уходу требуется стандарт качества.

Систематический обзор исследований аудита документации медсестер в различных условиях[19] определили следующие соответствующие качественные характеристики медсестринской документации:

  • Качество структуры и формата документации: относится к конструктивным особенностям и физическому представлению записей, таким как количество, полнота, удобочитаемость, удобочитаемость, избыточность и использование сокращений.
  • Качество процесса документирования: процедурные вопросы сбора данных о клиентах, таких как подпись и назначение медсестры, дата, хронологический порядок, своевременность, регулярность документации и соответствие между документацией и реальностью.
  • Качество содержания документации: относится к сообщению данных о процессе ухода. Он связан с полнотой, уместностью и взаимосвязью пяти этапов сестринского процесса. Также учитывается проблема ухода, записанная на каждом этапе.

Стандартизированная медсестринская терминология

Североамериканская ассоциация медсестринской диагностики (NANDA) сестринский диагноз:

NANDA International (ранее Североамериканская ассоциация медсестринской диагностики) - это профессиональная организация, объединяющая стандартизированную медсестринскую терминологию, которая была официально основана в 1982 году и разрабатывает, исследует, распространяет и уточняет номенклатуру, критерии и таксономию медсестринских диагнозов.

Классификация сестринского вмешательства (NIC):

Классификация сестринских вмешательств (NIC) - это система классификации медицинских услуг, которая описывает действия, которые медсестры выполняют как часть фазы планирования сестринского процесса, связанной с созданием плана сестринского ухода.

Классификация результатов сестринского дела (NOC):

Классификация результатов сестринского дела (NOC) - это система классификации, которая описывает результаты лечения клиентов, чувствительные к вмешательству медсестры.

В Омаха Система:

Система Омаха - это стандартизированная терминология здравоохранения, состоящая из компонента оценки (Схема классификации проблем), компонента плана / услуг ухода (Схема вмешательства) и компонента оценки (Шкала оценки проблем для результатов).

Международная классификация сестринской практики (ICNP):

Международная классификация сестринской практики (ICNP) - это совместный проект под эгидой Международного совета медсестер. ICNP предоставляет структурированный и определенный словарь, а также классификацию для сестринского дела и структуру, в которую можно сопоставить существующие словари и классификации для сравнения данных по сестринскому делу.[20]

Структурированная документация

Структурированная документация принимает форму заранее напечатанных руководств по конкретным аспектам ухода и, таким образом, может фокусировать медсестринский уход на диагнозах, целях лечения, результатах для клиентов и оценке ухода.[21] Это может улучшить обслуживание клиентов, заменив практику расплывчатых записей в стиле повествования медсестрами связной и точной информацией, определяемой форматом плана ухода.[22] Четкость записанной информации также облегчает клинический аудит и оценку практики документации.[23] Таким образом, внедрение структурированной документации и планов ухода рассматривается как средство, с помощью которого медсестры могут повысить стандарты ведения учета.[24]

Рекомендации

  1. ^ Бьорвелл К., Торелл-Экстранд И. Вредлинг Р. Разработка инструмента аудита планов сестринского ухода в истории болезни клиента. Качество в здравоохранении 2000; 9: 6–13.
  2. ^ Блэр В. и Смит Б. (без даты). Документация по сестринскому делу: основы и препятствия. Современная медсестра, 41 (2), 160-168.
  3. ^ "Главная информация". Архивировано 12 марта 2009 года. Дата обращения: 3 апреля 2009 г.
  4. ^ Oroviogoicoechea C., Elliott B. & Watson S. (2008) Обзор: оценка информационных систем в сестринском деле. Журнал клинического сестринского дела 17, 567–575.
  5. ^ Крисп Дж., Тейлор К., Поттер П.А. & Перри А.Г. (2005) ПОТТЕР и Перри: основы сестринского дела (2-е изд.). Эльзевир Австралия.
  6. ^ а б Уайт Л. (2002) Документация и сестринский процесс. Delmar Learning, Клифтон-Парк, Нью-Йорк
  7. ^ Л. Уайт, Документация и процесс ухода, Delmar Learning, Клифтон-Парк, Нью-Йорк, 2002.
  8. ^ Гринвуд Д. (1996) Планы сестринского ухода: проблемы и решения. Управление сестринским уходом 27 (3), 33-40.
  9. ^ Нилсон Т., Пит М., Ледшем Р. и Пул Дж. (1996) Помогает ли план сестринского ухода в управлении психиатрическим риском? Journal of Advanced Nursing 24, 1201-1206 Дэли Дж. М., Баквалтер К. и Маас М. (2002) Письменные и компьютеризированные планы медицинского обслуживания. Journal of Gerontological Nursing 28 (9), 14–23. Бьорвелл К., Торелл-Экстранд И. и Рредлинг Р. (2000) Разработка инструмента аудита планов сестринского ухода в истории болезни пациента. Качество в здравоохранении 9, 6-13. Керн К.С., Буш К.Л. & McCleish J.M. (2006) Планы ухода за разумом: интеграция инновационного образовательного инструмента в качестве альтернативы традиционным планам ухода. Журнал сестринского образования 45 (4), 112-119.
  10. ^ Дэйли Дж. М., Баквалтер К. и Маас М. (2002) Письменные и компьютеризированные планы медицинского обслуживания. Журнал геронтологического сестринского дела 28 (9), 14–23.
  11. ^ Бьорвелл К., Торелл-Экстранд И. и Вредлинг Р. (2000) Разработка инструмента аудита для планов сестринского ухода в истории болезни пациента. Качество здравоохранения 9, 6-13.
  12. ^ Керн К.С., Буш К.Л. & McCleish J.M. (2006) Планы ухода за разумом: интеграция инновационного образовательного инструмента в качестве альтернативы традиционным планам ухода. Журнал сестринского образования 45 (4), 112-119.
  13. ^ "Программа ординатуры по внутренним болезням UW". Проверено 10 апреля 2009 г.
  14. ^ Чжан И, Ю П, Шен Дж. Преимущества внедрения электронных медицинских карт в учреждениях по уходу за престарелыми: исследование нескольких случаев. Международный журнал медицинской информатики 2012; 81: 690–704.
  15. ^ Амменверт Э., Айхштадтер Р., Хокс Р. и др. Рандомизированная оценка компьютерной системы документации медсестер. Метод Информ Мед 2001; 40: 61–68.
  16. ^ а б Ван Н., Ю. П. и Хейли Д. (2012). Описание и сравнение качества электронных и бумажных форм приема в учреждения по уходу за престарелыми в Австралии. Международный журнал медицинской информатики, DOI: 10.1016 / j.ijmedinf.2012.11.011
  17. ^ Национальное агентство по безопасности клиентов (2007) Распознавание ранних признаков ухудшения состояния клиентов больниц и адекватное реагирование на них. NPSA, Лондон. http://tinyurl.com/yk8ao5x (по состоянию на 20 ноября 2011 г.)
  18. ^ Оуэн К. (2005) Документация по сестринской практике. Стенд Нурс 19 (32): 48–9
  19. ^ Ван Н., Хейли Д., Ю. П. Качество документации по сестринскому делу и подходы к его оценке: систематический обзор смешанных методов. Журнал Advanced Nursing 2011; 67: 1858–1875.
  20. ^ Уэйк, М., и Коенен, А. (1998). Сестринский диагноз в международной классификации сестринской практики (ICNP).Международный журнал сестринских знаний, 5(4), 335.
  21. ^ Дам М., Ваденстен Б. (2008) Опыт и мнения медсестер об использовании стандартизированных планов медицинского обслуживания в электронных медицинских картах; анкетное исследование. J Clin Nurs 17 (16): 2137–45
  22. ^ Ирвин К., Трейси М., Скотт А., Хайд А., Батлер М., МакНила П. (2006) Дискурсивные практики в документации оценок клиентов. Журнал Advanced Nursing 53 (2): 151–9.
  23. ^ Саранто К., Киннунен У. (2009) Оценка планов и методов исследования медсестринской документации: систематический обзор. J Adv Nurs 65 (3): 464–76.
  24. ^ Law L, Akroyd K, Burke L (2010) Улучшение сестринской документации и ведения записей при уходе за стомой. Br J Nurs 19 (21): 1328–32