Обморожение - Frostbite

Эта статья о заболевании. Для использования в других целях см. Обморожение (значения).
Обморожение
Другие именаМорозник
Frost bite.jpg
Обморожение пальцев ног через два-три дня после восхождения в горы
СпециальностьДерматология Неотложная медицинская помощь, ортопедия
СимптомыОнемение, ощущение холода, неуклюжести, бледный цвет[1]
ОсложненияГипотермия, синдром компартмента[2][1]
ТипыПоверхностный, глубокий[2]
ПричиныТемпература ниже нуля[1]
Факторы рискаАлкоголь, курение, проблемы с психическим здоровьем, некоторые лекарства, перенесенная холодовая травма[1]
Диагностический методНа основании симптомов[3]
Дифференциальный диагнозМорозник, пернио, траншея[4]
ПрофилактикаИзбегайте холода, носите подходящую одежду, поддерживайте гидратацию и питание, оставайтесь активными, не уставая[2]
лечениеНагревание, лекарства, хирургия[2]
МедикаментИбупрофен, вакцина против столбняка, илопрост, тромболитики[1]
ЧастотаНеизвестно[5]

Обморожение возникает, когда воздействие низких температур вызывает замораживание кожи или других тканей.[1] Первым симптомом обычно является онемение.[1] Это может сопровождаться неуклюжестью, имеющей белый или голубоватый оттенок кожи.[1] После лечения может появиться отек или волдыри.[1] Чаще всего поражаются руки, ноги и лицо.[4] Осложнения могут включать: переохлаждение или синдром компартмента.[2][1]

Наибольшему риску подвергаются люди, которые длительное время подвергаются воздействию низких температур, например любители зимних видов спорта, военнослужащие и бездомные.[6][1] Другие факторы риска включают употребление алкоголя. алкоголь, курение, проблемы с психическим здоровьем, некоторые лекарства и предыдущие травмы из-за холода.[1] Основной механизм включает повреждение кристаллами льда и сгустки крови в маленьком кровеносный сосуд после оттаивания.[1] Диагноз ставится на основании симптомов.[3] По степени тяжести можно выделить поверхностную (1-я и 2-я степень) и глубокую (3-я и 4-я степень).[2] А рентген или МРТ может помочь в определении степени травмы.[1]

Профилактика заключается в ношении соответствующей одежды и поддержании гидратация и питание, избегание низких температур и сохранение активности без истощения.[2] Лечение - согревание.[2] Это следует делать только в том случае, если повторное замораживание не вызывает беспокойства.[1] Не рекомендуется тереть или прикладывать снег к пораженной части.[2] Использование ибупрофен и столбнячный анатоксин обычно рекомендуется.[1] При тяжелых травмах илопрост или тромболитики может быть использовано.[1] Иногда требуется операция.[1] Однако ампутацию обычно следует отложить на несколько месяцев, чтобы определить степень травмы.[2]

Число случаев обморожения неизвестно.[5] Ставки могут достигать 40% в год среди тех, кто альпинист.[1] Наиболее распространенная возрастная группа - от 30 до 50 лет.[4] Свидетельства об обморожении людей датируются 5000 лет назад.[1] Обморожение также сыграло важную роль в ряде военных конфликтов.[1] Первое формальное описание этого состояния было в 1813 г. Доминик Жан Ларрей, врач в Наполеон армия, во время вторжение в россию.[1]

Признаки и симптомы

Обморожение

Обычно поражаются щеки, уши, нос, пальцы рук и ног. Обморожению часто предшествует обморожение.[2] Симптомы обморожения прогрессируют при длительном нахождении на холоде. Исторически обморожение классифицировалось по степени в зависимости от изменений кожи и ощущений, аналогично классификации ожогов. Однако степени не соответствуют размеру долгосрочного ущерба.[7] Упрощением этой системы классификации является поверхностная (первая или вторая степень) или глубокая травма (третья или четвертая степень).[8]

Первая степень

  • Обморожение первой степени - это поверхностное повреждение кожи, которое обычно не является постоянным.
  • На раннем этапе основным симптомом является потеря чувствительности кожи. На пораженных участках кожа немеет, возможно отечная, с покрасневшей каймой.
  • Через несколько недель после травмы поверхность кожи может отслоиться.[7]

Вторая степень

  • При обморожении второй степени кожа становится прозрачной. волдыри рано, и поверхность кожи твердеет.
  • Через несколько недель после травмы эта затвердевшая, покрытая волдырями кожа сохнет, чернеет и шелушится.
  • На этом этапе может развиться стойкая чувствительность к холоду и онемение.[7]

Третья степень

  • При обморожении третьей степени слои тканей под кожей замерзают.
  • Симптомы включают кровяные пузыри и «сине-серое изменение цвета кожи».[9][нужна цитата ]
  • В течение нескольких недель после травмы сохраняется боль и почерневшая корочка (струп ) развивается.
  • Может быть долгое время изъязвление и повреждение пластины роста.

Четвертая степень

Обморожение через 12 дней
  • При обморожении четвертой степени поражаются структуры под кожей, такие как мышцы, сухожилия и кости.
  • Ранние симптомы включают бесцветный вид кожи, твердую консистенцию и безболезненное согревание.
  • Позже кожа становится черной и мумифицированный. Для определения суммы необратимого ущерба может потребоваться один месяц или более. Автоампутация может произойти через два месяца.[7]

Причины

Факторы риска

Основным фактором риска обморожения является воздействие холода в связи с географическим положением, родом занятий и / или отдыхом. Несоответствующая одежда и жилье являются основными факторами риска. Обморожение более вероятно, когда способность тела вырабатывать или удерживать тепло нарушена. Физические, поведенческие и экологические факторы могут способствовать развитию обморожения. Неподвижность и физический стресс (например, недоедание или обезвоживание) также являются факторами риска.[6] Заболевания и вещества, нарушающие кровообращение, способствуют, в том числе: сахарный диабет, Феномен Рейно, табак и алкоголь использовать.[8] Бездомные и люди с некоторыми психическими заболеваниями могут подвергаться более высокому риску.[6]

Механизм

Замораживание

При обморожении охлаждение тела вызывает сужение кровеносных сосудов (вазоконстрикция ). Для образования кристаллов льда в тканях требуется температура ниже -4 ° C (25 ° F).[8] Процесс замораживания вызывает образование кристаллов льда в тканях, что, в свою очередь, вызывает повреждение на клеточном уровне. Кристаллы льда могут повредить клеточные мембраны прямо.[10] Кроме того, кристаллы льда могут повредить мелкие кровеносные сосуды в месте травмы.[8] Рубцовая ткань формируется, когда фибробласты заменить мертвые клетки.[10]

Награждение

Нагревание вызывает повреждение тканей из-за реперфузионная травма, который включает расширение сосудов, отек (отек) и плохой кровоток (застой). Скопление тромбоцитов еще один возможный механизм травмы. Волдыри и спазм сосудов (вазоспазм ) может развиться после согревания.[8]

Незамерзшая травма от холода

Процесс отморожения отличается от процесса незамерзания холодом (NFCI). При NFCI температура в ткани постепенно снижается. Это более медленное снижение температуры позволяет организму попытаться компенсировать это за счет чередования циклов закрытия и открытия кровеносных сосудов (вазоконстрикция и расширение сосудов ). Если этот процесс продолжается, воспалительные тучные клетки действовать в этом районе. Маленький сгустки (микротромбы) образуются и могут отрезать кровь к пораженному участку (известному как ишемия ) и повреждают нервные волокна. Возобновление вызывает ряд воспалительных химических веществ, таких как простагландины для увеличения локального свертывания крови.[10]

Патофизиология

Патологический механизм, посредством которого отморожение вызывает повреждение тканей тела, можно охарактеризовать четырьмя стадиями: предварительное замораживание, замораживание-оттаивание, стаз сосудов и стадия поздней ишемии.[11]

  1. Фаза предварительного замораживания: включает охлаждение тканей без образования кристаллов льда.[11]
  2. Фаза замораживания-оттаивания: образуются кристаллы льда, что приводит к повреждению и гибели клеток.[11]
  3. Фаза сосудистого застоя: отмечается кровью коагуляция или утечка крови из сосудов.[11]
  4. Поздняя ишемическая фаза: характеризуется воспалительными явлениями, ишемия и отмирание тканей.[11]

Диагностика

Обморожение диагностируется на основании признаков и симптомов, описанных выше, а также история болезни. Другие состояния, которые могут иметь похожий вид или возникать одновременно, включают:

  • Морозник похож на обморожение, но без образования кристаллов льда на коже. Отбеливание кожи и онемение быстро проходят после согревания.
  • Траншейная стопа повреждение нервов и кровеносных сосудов в результате воздействия влажных, холодных (незамерзающих) условий. Это обратимо при раннем лечении.
  • Пернио или обморожение - это воспаление кожи от воздействия влажных, холодных (незамерзающих) условий. Они могут проявляться в виде язв и волдырей различного типа.[7]
  • Буллезный пемфигоид Это состояние, при котором на теле появляются зудящие волдыри, которые могут имитировать обморожение.[12] Для развития не требуется холода.
  • Токсичность левамизола это васкулит это может выглядеть как обморожение.[12] Это вызвано заражением кокаина левамизол. Поражения кожи могут выглядеть так же, как при обморожении, но не требуют воздействия холода.

Люди, у которых есть переохлаждение часто бывают также обморожения.[7] Поскольку переохлаждение опасно для жизни, это следует лечить в первую очередь. Технеций-99 или Г-Н сканирование не требуется для диагностики, но может быть полезно в прогностических целях.[13]

Профилактика

В Медицинское общество дикой природы рекомендует прикрывать кожу и кожу головы, правильно питаться, избегать тесной обуви и одежды и оставаться активным, не вызывая истощения. Дополнительный кислород также может быть полезен на большой высоте. Многократное воздействие холодной воды делает людей более восприимчивыми к обморожениям.[14] Дополнительные меры по предотвращению обморожений включают:[2]

  • Избегать температур ниже -15 ° C (5 ° F)
  • Избегать попадания влаги, в том числе в виде потеть и / или кожа смягчающие средства
  • Избегайте алкоголя и наркотиков, которые ухудшают кровообращение или естественные защитные реакции.
  • Многослойная одежда
  • Использование химических или электрических обогревателей
  • Распознавание ранних признаков обморожения и обморожения[2]

лечение

Людям с обморожением или потенциальным обморожением следует перейти в защищенное место и получить теплые жидкости. Если нет риска повторного замерзания, конечность может быть обнажена и согрета в паху или под мышкой товарища. Если дать этой области снова замерзнуть, может быть более серьезное повреждение тканей. Если невозможно надежно согреть область, человека следует доставить в медицинское учреждение без повторного нагревания области. Растирание пораженного участка также может увеличить повреждение тканей. Аспирин и ибупрофен может быть дан в поле[6] для предотвращения образования тромбов и воспалений. Ибупрофен часто предпочтительнее аспирина, потому что аспирин может блокировать подмножество простагландины которые важны при ремонте травм.[15]

Первоочередной задачей у людей с обморожением должна быть оценка: переохлаждение и другие опасные для жизни осложнения переохлаждения. Перед лечением обморожения температура ядра температура должна быть выше 35 ° C. Устный или внутривенный (IV) следует давать жидкости.[6]

Другие соображения для стандартного ведения больницы включают:

Награждение

Если участок все еще частично или полностью заморожен, его следует согреть в больнице теплой ванной с повидон йод или хлоргексидин антисептик.[6] Активное согревание направлено на то, чтобы как можно быстрее согреть поврежденную ткань без ожога. Чем быстрее ткань оттаивает, тем меньше повреждения ткани.[16] По словам Хэндфорда и его коллег, «Руководство по травмам от переохлаждения и травм от переохлаждения штата Аляска рекомендует температуру 37–39 ° C, которая уменьшает боль, испытываемую пациентом, и лишь немного замедляет время согревания». Прогревание занимает от 15 минут до 1 часа. Согревание может быть очень болезненным, поэтому очень важно контролировать боль.[6]

Лекарства

Людям с потенциалом больших ампутаций и обращающимся в течение 24 часов после травмы можно назначить TPA с участием гепарин.[1] От приема этих лекарств следует отказаться, если есть противопоказания. Сканирование костей или КТ ангиография можно сделать для оценки ущерба.[17]

Лекарства, расширяющие кровеносные сосуды, такие как илопрост может предотвратить закупорку кровеносных сосудов.[6] Это лечение может быть уместным при обморожении 2–4 степени, когда человек получает лечение в течение 48 часов.[17] Помимо вазодилататоров, симпатолитический препараты могут использоваться для противодействия вредным периферическим вазоконстрикция что происходит при обморожении.[18]

Хирургия

При обморожении могут быть показаны различные виды хирургического вмешательства, в зависимости от типа и степени повреждения. Удаление раны или ампутация некротический ткань обычно задерживается, если нет гангрена или системная инфекция (сепсис ).[6] Это привело к пословице: «Заморожен в январе, ампутирован в июле».[19] Если симптомы синдром компартмента развиваться, фасциотомия можно сделать, чтобы попытаться сохранить кровоток.[6]

Прогноз

3 недели после первоначального обморожения

Утрата тканей и аутоампутация являются потенциальными последствиями обморожения. Может произойти необратимое повреждение нервов, включая потерю чувствительности. Чтобы узнать, какие части ткани выживут, может потребоваться несколько недель.[8] Время воздействия холода более предсказывает длительные травмы, чем температура, которой подвергался человек. Система оценок, основанная на реакции тканей на первоначальное согревание и других факторах, предназначена для прогнозирования степени долгосрочного восстановления.[6]

Оценки

Степень 1: если на участке нет начального поражения, ампутации или длительных эффектов не ожидается.

2 степень: при поражении дистальной части тела ткань и ногти могут быть разрушены

Степень 3: при поражении промежуточной или ближней части тела может произойти аутоампутация и потеря функции

Степень 4: если есть поражение в непосредственной близости от тела (например, запястья руки), конечность может быть потеряна. Ожидается сепсис и / или другие системные проблемы.[6]

После обморожения может возникнуть ряд долгосрочных последствий. К ним относятся временные или постоянные изменения ощущений, парестезия, повышенное потоотделение, рак и разрушение костей /артрит в зоне поражения.[20]

Эпидемиология

Отсутствует исчерпывающая статистика по эпидемиология обморожения. В США обморожение чаще встречается в северных штатах. В Финляндии ежегодно заболеваемость было 2,5 на 100 000 среди гражданского населения по сравнению с 3,2 на 100 000 в Монреале. Исследования показывают, что мужчины в возрасте 30–49 лет подвергаются наибольшему риску, возможно, из-за воздействия холода на производстве или во время отдыха.[21]

История

Обморожение описано в военной истории на протяжении тысячелетий. Греки столкнулись с проблемой обморожения и обсуждали ее еще в 400 г. до н. Э.[8] Исследователи обнаружили свидетельства обморожения людей, которым 5000 лет, в мумии Анд. Армия Наполеона была первым задокументированным случаем массовых холодовых травм в начале 1800-х годов.[6] По словам Зафрена, почти 1 миллион комбатантов стали жертвами обморожений во время Первой и Второй мировых войн и Корейской войны.[8]

Общество и культура

Альпинист Найджел Варди в больнице после обморожения Денали в 1999 году. Впоследствии ему ампутировали нос, пальцы рук и ног.

Некоторые известные случаи обморожения включают: Капитан Лоуренс Оутс, капитан английской армии и Антарктика исследователь, умерший в 1912 г. от осложнений от обморожения;[22] известный американский скалолаз Хью Герр, который в 1982 году потерял обе ноги ниже колена из-за обморожения после того, как застрял на мель. Гора Вашингтон (Нью-Гэмпшир) в метель;[23] Бек Уэзерс, переживший 1996 Катастрофа на Эвересте который потерял нос и руки в результате обморожения;[24] Шотландский альпинист Джейми Эндрю, которому в 1999 году ампутировали все четыре конечности из-за сепсиса от обморожения, перенесенного после пребывания в ловушке на четыре ночи во время восхождения. Les Droites в Массив Монблан.[25]

Направления исследований

Доказательств недостаточно, чтобы определить, действительно ли гипербарическая кислородная терапия в качестве дополнительного лечения может помочь в спасении тканей.[26] Сообщалось о случаях, но нет рандомизированное контрольное исследование был выполнен на людях.[27][28][29][30][31]

Медицинское симпатэктомия используя внутривенный Резерпин также предпринимались попытки с ограниченным успехом.[20] Исследования показали, что введение тканевый активатор плазминогена (tPa) внутривенно или внутриартериально может снизить вероятность возможной необходимости ампутации.[32]

использованная литература

  1. ^ а б c d е ж г час я j k л м п о п q р s т ты v ш Хэндфорд, К; Томас, О; Imray, CHE (май 2017 г.). «Обморожение». Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки. 35 (2): 281–299. Дои:10.1016 / j.emc.2016.12.006. PMID  28411928.
  2. ^ а б c d е ж г час я j k л м Макинтош, Скотт Э .; Опачич, Мэтью; Фрир, Луанн; Гриссом, Колин К .; Auerbach, Paul S .; Родвей, Джордж В .; Кокран, Амалия; Giesbrecht, Gordon G .; Макдевитт, Мэрион (2014-12-01). «Практические рекомендации Общества дикой природы по профилактике и лечению обморожений: обновление 2014 г.». Дикая природа и экологическая медицина. 25 (4 Прил.): S43–54. Дои:10.1016 / j.wem.2014.09.001. ISSN  1545-1534. PMID  25498262.
  3. ^ а б Синглтон, Джоан К .; ДиГрегорио, Роберт В .; Грин-Эрнандес, Кэрол (2014). Первичная помощь, второе издание: межпрофессиональная перспектива. Издательская компания Springer. п. 172. ISBN  9780826171474.
  4. ^ а б c Ферри, Фред Ф. (2017). Электронная книга Ferri's Clinical Advisor 2018: 5 книг в 1. Elsevier Health Sciences. п. 502. ISBN  9780323529570.
  5. ^ а б Ауэрбах, Пол С. (2011). Электронная книга по медицине дикой природы: Expert Consult Premium Edition - Расширенные онлайн-функции. Elsevier Health Sciences. п. 181. ISBN  978-1455733569.
  6. ^ а б c d е ж г час я j k л м Хэндфорд, Чарльз; Бакстон, Полин; Рассел, Кэти; Имрей, Кейтлин EA; Макинтош, Скотт Э; Фрир, Луанн; Кокран, Амалия; Имрей, Кристофер HE (2014-04-22). «Обморожение: практический подход к управлению больницей». Экстремальная физиология и медицина. 3: 7. Дои:10.1186/2046-7648-3-7. ISSN  2046-7648. ЧВК  3994495. PMID  24764516.
  7. ^ а б c d е ж «Клиническая картина обморожения». emedicine.medscape.com. В архиве из оригинала на 2017-03-02. Получено 2017-03-02.
  8. ^ а б c d е ж г час Зафрен, Кен (2013). «Обморожение: профилактика и начальное лечение». Высотная медицина и биология. 14 (1): 9–12. Дои:10.1089 / ham.2012.1114. PMID  23537254. S2CID  3036889.
  9. ^ Zonnoor B (29 июля 2019 г.). «Каковы характеристики обморожения третьей степени?». Medscape. Получено 10 мая 2020.
  10. ^ а б c Сакс, Кристоф; Ленхардт, Маркус; Дайгелер, Адриан; Гертц, Оле (2017-03-01). "Сортировка и лечение травм, вызванных простудой". Deutsches Ärzteblatt International. 112 (44): 741–747. Дои:10.3238 / arztebl.2015.0741. ISSN  1866-0452. ЧВК  4650908. PMID  26575137.
  11. ^ а б c d е McIntosh, SE; Opacic, M; Фриер, L; Гриссом, СК; Ауэрбах, П.С.; Rodway, GW; Кокран, А; Giesbrecht, GG; McDevitt, M; Imray, CH; Джонсон, Э.Л .; Доу, Дж; Hackett, PH; Медицинский центр дикой природы, общ. (Декабрь 2014 г.). «Практические рекомендации Общества дикой природы по профилактике и лечению обморожений: обновление 2014 г.». Дикая природа и экологическая медицина. 25 (4 Прил.): S43-54. Дои:10.1016 / j.wem.2014.09.001. PMID  25498262.
  12. ^ а б "VisualDx - Frostbite". VisualDx. В архиве из оригинала от 03.03.2017. Получено 2017-03-03.
  13. ^ "Обморожение". us.bestpractice.bmj.com. В архиве из оригинала на 2017-03-04. Получено 2017-03-04.
  14. ^ Фадж Дж. (2016). «Профилактика и лечение гипотермии и обморожений». Спортивное Здоровье. 8 (2): 133–9. Дои:10.1177/1941738116630542. ЧВК  4789935. PMID  26857732.
  15. ^ Хайль, К; Thomas, R; Робертсон, G; Портер, А; Milner, R; Вуд, А (март 2016 г.). «Травмы от замерзания и незамерзания в холодную погоду: систематический обзор». Британский медицинский бюллетень. 117 (1): 79–93. Дои:10.1093 / bmb / ldw001. PMID  26872856.
  16. ^ Мистович, Иосиф; Хаффен, Брент; Каррен, Кейт (2004). Догоспитальная неотложная помощь. Апсаддл-Ривер, Нью-Джерси: Образование Пирсона. п. 506. ISBN  0-13-049288-4.
  17. ^ а б "Обморожение". www.uptodate.com. В архиве из оригинала на 2017-03-04. Получено 2017-03-03.
  18. ^ Sachs, C; Ленхардт, М; Дайгелер, А; Герц, О. (30 октября 2015 г.). "Сортировка и лечение травм, вызванных простудой". Deutsches Ärzteblatt International. 112 (44): 741–7. Дои:10.3238 / arztebl.2015.0741. ЧВК  4650908. PMID  26575137.
  19. ^ Голант, А; Nord, RM; Паксима, N; Познер, Массачусетс (декабрь 2008 г.). «Повреждения конечностей от холодового воздействия». J Am Acad Orthop Surg. 16 (12): 704–15. Дои:10.5435/00124635-200812000-00003. PMID  19056919.
  20. ^ а б Маркс 2010, п. 1866 г.
  21. ^ «Обморожение: история болезни, патофизиология, этиология». Medscape. Медскейп, ООО. 2017-02-02. В архиве из оригинала от 02.03.2017.
  22. ^ «Британская история в глубине: гонка к Южному полюсу». BBC - История. В архиве из оригинала на 13.02.2017. Получено 2017-03-04.
  23. ^ "Лучший нападающий Хью Херра | Boston Magazine". Бостонский журнал. 2009-02-18. В архиве из оригинала от 30.03.2017. Получено 2017-03-04.
  24. ^ «Бек Уэзерс говорит, что роковое восхождение на Эверест спасло его брак». ЛЮДИ. 2015-09-16. В архиве из оригинала на 2017-03-04. Получено 2017-03-04.
  25. ^ Хивуд, Джонатан (27 марта 2004 г.). «Я доберусь туда, даже если он убьет ...» Хранитель. ISSN  0261-3077. В архиве из оригинала на 2017-03-04. Получено 2017-03-04.
  26. ^ Маркс 2010
  27. ^ Finderle Z, Cankar K (апрель 2002 г.). «Отсроченное лечение отморожения с помощью гипербарической оксигенотерапии: история болезни». Aviat Space Environ Med. 73 (4): 392–4. PMID  11952063.
  28. ^ Folio LR, Arkin K, Butler WP (май 2007 г.). «Обморожение у альпиниста, получившего гипербарический кислород: отчет о болезни». Mil Med. 172 (5): 560–3. Дои:10.7205 / милмед.172.5.560. PMID  17521112.
  29. ^ Гейдж А.А., Исикава Х., Винтер ПМ (1970). «Экспериментальное обморожение. Влияние гипербарической оксигенации на выживаемость тканей». Криобиология. 7 (1): 1–8. Дои:10.1016/0011-2240(70)90038-6. PMID  5475096.
  30. ^ Уивер Л.К., Гринуэй Л., Эллиот К.Г. (1988). «Контролируемое обморожение мышей: результат гипербарической кислородной терапии». J. Hyperbaric Med. 3 (1): 35–44. Архивировано из оригинал 10 июля 2009 г.. Получено 20 июн 2008.
  31. ^ Ай Х, Узун Г., Йылдыз С., Солмазгуль Э., Дундар К., Кырдеди Т., Йылдырым И., Гумус Т. (2005). «Лечение глубокого отморожения обеих стоп у двух пациентов с помощью гипербарического кислорода». Undersea Hyperb. Med. 32 (1 приложение). ISSN  1066-2936. OCLC  26915585. Архивировано из оригинал 15 сентября 2008 г.. Получено 30 июн 2008.
  32. ^ Bruen, KJ; Баллард-младший; Моррис SE; Cochran A; Эдельман Л.С.; Саффл Дж. Р. (2007). «Снижение частоты ампутации при обморожении с помощью тромболитической терапии». Архив хирургии. 142 (6): 546–51. Дои:10.1001 / archsurg.142.6.546. PMID  17576891.

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы