Асцит - Ascites

Асцит
Другие именаЖидкость из брюшной полости, избыток перитонеальной жидкости, гидроперитонеум, водянка брюшной полости[1]
Hepaticfailure.jpg
В брюшная полость человека с цирроз что привело к массивному асциту и выступающим поверхностным венам
Произношение
СпециальностьГастроэнтерология
СимптомыУвеличение размера живота, увеличение веса, дискомфорт в животе, одышка[3]
ОсложненияСпонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром, низкий уровень натрия в крови[3][4]
ПричиныЦирроз печени, рак, сердечная недостаточность, туберкулез, панкреатит, закупорка печеночной вены[4]
Диагностический методФизический осмотр, УЗИ, компьютерная томография[3]
УходНизкосолевая диета, лекарства, слив жидкости[3]
МедикаментСпиронолактон, фуросемид[3]
Частота> 50% людей (с циррозом)[4]

Асцит аномальное скопление жидкости в брюшная полость.[1] Технически в нем больше 25 мл жидкости. брюшная полость, хотя могут встречаться объемы более 1 литра.[4] Симптомы могут включать увеличение размера живота, увеличение веса, дискомфорт в животе и одышка.[3] Осложнения могут включать: спонтанный бактериальный перитонит.[3]

в разработанный мир, наиболее частой причиной является цирроз печени.[4] Другие причины включают: рак, сердечная недостаточность, туберкулез, панкреатит, и закупорка печеночной вены.[4] При циррозе основной механизм включает: высокое кровяное давление в портальной системе и дисфункция кровеносный сосуд.[4] Диагноз обычно ставится на основании осмотра вместе с УЗИ или компьютерная томография.[3] Тестирование жидкости может помочь в определении основной причины.[3]

Лечение часто включает малосолевая диета, лекарства, такие как мочегонные средства, и слив жидкости.[3] А трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) могут быть размещены, но это связано с осложнениями.[3] Эффекты для лечения основной причины, например, пересадка печени можно рассмотреть.[4] Из тех, кто страдает циррозом, более чем у половины разовьется асцит в течение десяти лет после постановки диагноза.[4] Из тех, кто в этой группе разовьется асцит, половина умрет в течение трех лет.[4] Срок из Греческий Askítes что означает «мешковидный».[5]

Признаки и симптомы

Легкий асцит трудно заметить, но тяжелый асцит приводит к вздутие живота. Люди с асцитом обычно жалуются на прогрессирующую тяжесть и давление в животе, а также на одышка из-за механического столкновения с диафрагма.[нужна цитата ]

Асцит выявляют при физический осмотр брюшной полости по видимой выпуклости бока у лежащего человека («выпуклость бока») »,переходящая тупость "(разница в ударной ноте на боках, которая смещается, когда человека поворачивают на бок), или при массивном асците, с" жидким трепетом "или"волна жидкости "(постукивание или толкание с одной стороны вызовет волнообразный эффект через жидкость, который можно почувствовать на противоположной стороне живота).

Другие признаки асцита могут быть вызваны его первопричиной. Например, в портальная гипертензия (возможно, из-за цирроза или фиброза печени) люди также могут жаловаться на отек ног, синяки, гинекомастия, гематемезис, или психические изменения из-за энцефалопатия. Те, у кого асцит из-за рак (перитонеальный карциноматоз) может жаловаться на хроническую усталость или потерю веса. Те, у кого асцит из-за сердечная недостаточность может также жаловаться на одышку, хрипы и непереносимость физических упражнений.

Осложнения

Осложнения могут включать: спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром, и тромбоз. Воротная вена тромбоз и тромбоз селезеночной вены включает свертывание крови, поражает воротную вену печени или варикозное расширение вен селезенки. Это может привести к портальной гипертензии и снижению кровотока. Когда человек с цирроз печени страдает тромбозом, трансплантация печени невозможна, если только тромбоз очень незначительный. В случае незначительного тромбоза есть некоторые шансы на выживание при трансплантации трупной печени.

Причины

Причины высокого градиент сывороточно-асцитного альбумина (SAAG или транссудат) находятся:[6]
Причины низкого SAAG («экссудата») находятся
Другие редкие причины[нужна цитата ]

Диагностика

Асцит у человека с раком брюшной полости на УЗИ
Цирроз печени с асцитом

Рутина полный анализ крови (CBC), основной метаболический профиль, ферменты печени, и коагуляция должен быть выполнен. Большинство специалистов рекомендуют диагностику парацентез должны выполняться, если асцит новый или если человек с асцитом попадает в больницу. Затем жидкость проверяется на ее внешний вид, уровень белка, альбумин, и количество ячеек (красный и белый). Дополнительные тесты будут выполнены, если указано, например, микробиологическая культура, Окраска по Граму и цитопатология.[6]

В градиент сывороточно-асцитного альбумина (SAAG), вероятно, является лучшим дискриминантом, чем старые методы измерения (транссудат по сравнению с экссудатом) для определения причин асцита.[9] Высокий градиент (> 1,1 г / дл) указывает на то, что асцит вызван портальной гипертензией. Низкий градиент (<1,1 г / дл) указывает на асцит непортальной гипертензии в качестве причины.[нужна цитата ]

УЗИ Исследование часто проводится до попыток удалить жидкость из брюшной полости. Это может выявить размер и форму органов брюшной полости, а допплеровские исследования могут показать направление кровотока в воротной вене, а также выявить Синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночной вены) и тромбоз воротной вены. Кроме того, сонографист может оценить количество асцитической жидкости, а асцит, который трудно дренировать, может быть дренирован под контролем ультразвука. Брюшной компьютерная томография является более точной альтернативой для выявления строения и морфологии органов брюшной полости.[нужна цитата ]

Классификация

Асцит бывает трех степеней:[10]

  • 1 степень: легкая, видна только на УЗИ и КТ
  • Степень 2: обнаруживается с выпуклостью по бокам и тупостью смещения.
  • Уровень 3: виден непосредственно, подтвержден Жидкая волна / тест на острые ощущения

Патофизиология

Асцитическая жидкость может накапливаться в виде транссудат или экссудат. Возможны объемы до 35 литров.

Грубо говоря, транссудаты являются результатом повышенного давления в воротная вена (> 8 мм рт. Ст., Обычно около 20 мм рт.[11]) (например, из-за цирроза), в то время как экссудаты активно выделяют жидкость из-за воспаление или злокачественность. В результате экссудаты содержат много белка и лактатдегидрогеназа и иметь низкий pH (<7.30), низкий глюкоза уровень и многое другое белые кровяные клетки. Транссудаты имеют низкий уровень белка (<30 г / л), низкий уровень ЛДГ, высокий pH, нормальный уровень глюкозы и менее 1 лейкоцита на 1000 мм³. Клинически наиболее полезным показателем является разница между асцитическим и сывороточный альбумин концентрации. Разница менее 1 г / дл (10 г / л) означает экссудат.[6]

Портальная гипертензия играет важную роль в возникновении асцита, повышая капиллярное гидростатическое давление в внутреннем ложе.

Независимо от причины, секвестрация жидкости в брюшной полости приводит к дополнительному задержка жидкости почками за счет стимулирующего воздействия на гормоны артериального давления, в частности альдостерон. В Симпатическая нервная система также активируется, и ренин продукция увеличивается из-за снижения перфузии почек. Сильное нарушение почечного кровотока может привести к гепаторенальный синдром. Другие осложнения асцита включают: спонтанный бактериальный перитонит (САД) из-за снижения антибактериальных факторов в асцитической жидкости, таких как дополнять.

Уход

Диаграмма, показывающая дренирование асцита

Асцит обычно лечат, пока ищется первопричина, чтобы предотвратить осложнения, облегчить симптомы и предотвратить дальнейшее прогрессирование. У людей с легким асцитом лечение обычно амбулаторно. Целью является снижение веса не более чем на 1,0 кг / день для людей с асцитом и периферический отек и не более 0,5 кг / день для людей только с асцитом.[12] Пациентам с тяжелым асцитом, вызывающим напряжение в животе, обычно необходима госпитализация. парацентез.[13][14]

Лечение в высоком SAAG («транссудат») являются

Рацион питания

Ограничение соли - это начальное лечение, которое позволяет диурез (выработка мочи), поскольку у человека теперь больше жидкости, чем концентрация соли. Ограничение соли эффективно примерно у 15% этих людей.[15] Ограничение воды необходимо, если уровень натрия в сыворотке падает ниже 130 ммоль л−1.[16]

Диуретики

Поскольку ограничение соли является основным принципом лечения, и альдостерон является одним из гормонов, увеличивающих задержку солей, поэтому следует искать лекарства, противодействующие альдостерону. Спиронолактон (или другие диуретики из дистальных канальцев, такие как триамтерен или амилорид ) является препаратом выбора, поскольку они блокируют рецептор альдостерона в собирательном канальце. Этот выбор был подтвержден в рандомизированное контролируемое исследование.[17] Мочегонные средства при асците следует принимать один раз в сутки.[18] Как правило, начальная доза составляет 100 мг спиронолактона перорально (максимум 400 мг / день). 40% людей будут реагировать на спиронолактон.[15] Для неответчиков петлевой диуретик также могут быть добавлены и, как правило, фуросемид добавляется в дозе 40 мг / день (максимум 160 мг / день) или альтернативно (буметанид или торасемид ). Соотношение 100: 40 снижает риск дисбаланса калия.[18] Сыворотка калий Уровень и функцию почек следует тщательно контролировать во время приема этих лекарств.[16]

Мониторинг диуреза: Диурез можно контролировать, ежедневно взвешивая человека. Целью является снижение веса не более чем на 1,0 кг / день для людей с асцитом и периферический отек и не более 0,5 кг / день для людей только с асцитом.[12]Если невозможно получить суточный вес, можно также руководствоваться диуретиками по концентрации натрия в моче. Дозировка увеличивается до отрицательного баланса натрия.[18] Случайное соотношение натрия и калия в моче> 1 составляет 90%. чувствительность при прогнозировании отрицательного баланса (экскреция натрия> 78 ммоль / день).[19]

Устойчивость к диуретикам: Устойчивость к диуретикам можно предсказать, введя 80 мг фуросемида внутривенно через 3 дня без диуретиков и на диете 80 мг-экв натрия / день. Выведение натрия с мочой за 8 часов <50 мЭкв / 8 часов предсказывает резистентность.[20]

Если человек проявляет сопротивление или плохую реакцию на терапию диуретиками, ультрафильтрация или акваферез может потребоваться для достижения адекватного контроля над задержкой жидкости и застоем. Использование таких механических методов удаления жидкости может дать значимые клинические преимущества у людей с резистентностью к диуретикам и может восстановить чувствительность к обычным дозам диуретиков.[21][22]

Парацентез

Основная статья: Парацентез

Пациентам с тяжелым (напряженным) асцитом терапевтическое парацентез может потребоваться в дополнение к перечисленным выше медицинским процедурам.[13][14] Поскольку это может истощить сывороточный альбумин Уровни в крови, альбумин обычно вводится внутривенно пропорционально количеству удаленного асцита.

Хирургия

Асцит, невосприимчивый к медикаментозной терапии, считается показанием для трансплантация печени. В Соединенных Штатах Оценка MELD (онлайн калькулятор )[23] используется для определения приоритетности людей для трансплантации.

У меньшинства людей с запущенным циррозом печени и рецидивирующим асцитом можно использовать шунты. Типичные используемые шунты: портокавальный шунт, перитонеовенозный шунт, а трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (ЧАЕВЫЕ). Однако ни один из этих шунтов не увеличивает продолжительность жизни и считается мостом для трансплантация печени.A метаанализ из рандомизированные контролируемые испытания международным Кокрановское сотрудничество пришли к выводу, что «TIPS более эффективен при удалении асцита по сравнению с парацентезом ... однако у людей с TIPS печеночная энцефалопатия развивается значительно чаще».[24]

Лечение при низком уровне SAAG («экссудат»)

Экссудативный асцит обычно не реагирует на изменение солевого баланса или терапию диуретиками. Повторная парацентез и лечение основной причины - основа лечения.

Общество и культура

Было высказано предположение, что асцит рассматривался как наказание, особенно за клятва -разрушители среди Протоиндоевропейцы.[25] Это предложение основывается на Хеттская военная присяга а также различные Ведический гимны (RV 7.89, AVS 4.16.7). Подобное проклятие датируется Кассит династия (12 век до н.э.).

Рекомендации

  1. ^ а б «Асцит». Национальная медицинская библиотека. Получено 14 декабря 2017.
  2. ^ «Асцит | Определение асцита по Lexico». Словари Lexico | английский. Получено 26 октября 2019.
  3. ^ а б c d е ж грамм час я j k «Асцит - заболевания печени и желчевыводящих путей». Руководства Merck Professional Edition. Май 2016. Получено 14 декабря 2017.
  4. ^ а б c d е ж грамм час я j Педерсен, JS; Бендцен, Ф; Мёллер, С (май 2015 г.). «Лечение цирротического асцита». Терапевтические достижения при хронических заболеваниях. 6 (3): 124–37. Дои:10.1177/2040622315580069. ЧВК  4416972. PMID  25954497.
  5. ^ Штатный писатель (2010). «Асцит». Dictionary.com: сервис Ask.com. Окленд, Калифорния: МАК. Получено 14 декабря, 2017.
  6. ^ а б c Уоррелл Д.А., Кокс Т.Н., Ферт ДжейДи, Бенц Э.Д. Оксфордский учебник медицины. Оксфорд: Издательство Оксфордского университета, 2003. ISBN  0-19-262922-0.
  7. ^ Клиническая медицина Кумара и Кларка e.8 Глава 7: Заболевания печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы Стр. 335
  8. ^ Бранко-Феррейра М., Педро Э., Барбоса М.А., Карлос А.Г. (1998). «Асцит при наследственном ангионевротическом отеке». Аллергия. 53 (5): 543–5. Дои:10.1111 / j.1398-9995.1998.tb04098.x. PMID  9636820.
  9. ^ Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, Antillon MR, Irving MA, McHutchison JG (август 1992). «Градиент сывороточно-асцитного альбумина превосходит концепцию экссудат-транссудат в дифференциальной диагностике асцита». Анна. Междунар. Med. 117 (3): 215–20. Дои:10.7326/0003-4819-117-3-215. PMID  1616215.
  10. ^ Moore, K. P .; Вонг, Ф .; Gines, P .; Бернарди, М .; Ochs, A .; Салерно, Ф .; Angeli, P .; Порайко, М .; Moreau, R .; Garcia-Tsao, G .; Jimenez, W .; Planas, R .; Арройо, V (2003). «Лечение асцита при циррозе: отчет о консенсусной конференции Международного клуба асцитов». Гепатология. 38 (1): 258–66. Дои:10.1053 / jhep.2003.50315. PMID  12830009.
  11. ^ [Асцит при циррозе Относительная важность портальной гипертензии и гипоальбуминемии] ДОНАЛИ О. КАСТЕЛЛ, LCDR (MC), USN
  12. ^ а б Шир Л., Чинг С., Габузда Г. Дж. (1970). «Компартментализация асцита и отека у пациентов с циррозом печени». N. Engl. J. Med. 282 (25): 1391–6. Дои:10.1056 / NEJM197006182822502. PMID  4910836.
  13. ^ а б Ginés P, Arroyo V, Quintero E, et al. (1987). «Сравнение парацентеза и диуретиков при лечении цирроза печени с напряженным асцитом. Результаты рандомизированного исследования». Гастроэнтерология. 93 (2): 234–41. Дои:10.1016/0016-5085(87)91007-9. PMID  3297907.
  14. ^ а б Салерно Ф, Бадаламенти С., Инсерти П. и др. (1987). «Повторный парацентез и в / в инфузия альбумина для лечения« напряженного »асцита у пациентов с циррозом печени. Безопасная альтернативная терапия». J. Hepatol. 5 (1): 102–8. Дои:10.1016 / S0168-8278 (87) 80067-3. PMID  3655306.
  15. ^ а б Гатта А., Анджели П., Карегаро Л., Менон Ф., Сакердоти Д., Меркель С. (1991). «Патофизиологическая интерпретация невосприимчивости к спиронолактону в поэтапном подходе к диуретическому лечению асцита у пациентов с циррозом печени, не страдающих азотемией». Гепатология. 14 (2): 231–6. Дои:10.1002 / hep.1840140205. PMID  1860680.
  16. ^ а б Ginès P, Cárdenas A, Arroyo V, Rodés J (2004). «Ведение цирроза и асцита». Медицинский журнал Новой Англии. 350 (16): 1646–54. Дои:10.1056 / NEJMra035021. PMID  15084697.
  17. ^ Fogel MR, Sawhney VK, Neal EA, Miller RG, Knauer CM, Gregory PB (1981). «Диурез у асцитного пациента: рандомизированное контролируемое испытание трех схем». Журнал клинической гастроэнтерологии. 3 Дополнение 1: 73–80. Дои:10.1097/00004836-198100031-00016. PMID  7035545.
  18. ^ а б c Руньон Б.А. (1994). «Уход за больными асцитом». Медицинский журнал Новой Англии. 330 (5): 337–42. Дои:10.1056 / NEJM199402033300508. PMID  8277955.
  19. ^ Runyon BA, Heck M (1996). «Полезность 24-часового сбора натрия в моче и соотношения Na / K в моче при лечении пациентов с циррозом и асцитом». Гепатология. 24: 571A.
  20. ^ Spahr L, Villeneuve JP, Tran HK, Pomier-Layrargues G (2001). «Фуросемид-индуцированный натрийурез как тест для выявления пациентов с циррозом и рефрактерным асцитом». Гепатология. 33 (1): 28–31. Дои:10.1053 / jhep.2001.20646. PMID  11124817.
  21. ^ Hunt SA, Абрахам В.Т., Чин М.Х. и др. (2005). «Обновление рекомендаций ACC / AHA 2005 г. по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности у взрослых: отчет Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям». Тираж. 112 (12): 154–235. Дои:10.1161 / CIRCULATIONAHA.105.167586. PMID  16160202.
  22. ^ Адамс К.Ф., Линденфельд Дж., Арнольд Дж. М., Бейкер Д. В., Барнард Д.Х., Бауман К.Л., Бёмер Дж. П., Дидвания П., Данбар С.Б., Элькаям Ю., Георгиад М., Хоулетт Дж. Г., Констам М. А., Кроненберг М. В., Мэсси Б. М., Мехра М. Р., Миллер А. Б. , Мозер Д.К., Паттерсон Дж. Х., Родехеффер Р. Дж., Сакнер-Бернштейн Дж., Сильвер М. А., Старлинг Р. К., Стивенсон Л. В., Вагонер Л. Е. (2006). "Американское общество сердечной недостаточности (HFSA) Комплексное практическое руководство по сердечной недостаточности 2006 г. ». Журнал сердечной недостаточности. 12 (1): e1 – e122. Дои:10.1016 / j.cardfail.2005.11.005. PMID  16500560.
  23. ^ Косби Р.Л., Йи Б., Шриер Р.В. (1989). «Новая классификация с прогностической ценностью у пациентов с циррозом». Метаболизм минералов и электролитов. 15 (5): 261–6. PMID  2682175.
  24. ^ Saab S, Nieto JM, Льюис С.К., Руньон Б.А. (2006). «Советы по сравнению с парацентезом для пациентов с циррозом и рефрактерным асцитом». Кокрановская база данных систематических обзоров (4): CD004889. Дои:10.1002 / 14651858.CD004889.pub2. PMID  17054221.
  25. ^ Эттингер, Норберт. Die Militärischen Eide der Hethiter. Висбаден, 1976. ISBN  3-447-01711-2.

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы