Доказательная медицинская помощь - Evidence-based nursing

Эта статья о сестринском деле. Для журнала медсестер см. Доказательная медицина (журнал).
Часть серия на
Доказательная практика

Доказательная медицинская помощь (EBN) - это подход к принятию качественных решений и оказанию сестринского ухода, основанный на личном клиническом опыте в сочетании с самыми последними и актуальными исследованиями, доступными по данной теме. Этот подход использует доказательная практика (EBP) в качестве основы. EBN применяет самые современные методы оказания помощи, которые были подтверждены оценкой высококачественных исследований и статистически значимый результаты исследований. Целью EBN является улучшение здоровья и безопасности пациентов, а также оказание помощи экономически эффективным способом для улучшения результатов как для пациента, так и для система здравоохранения. EBN - это процесс, основанный на сборе, интерпретации, оценке и интеграции достоверных, клинически значимых и применимых исследований. Доказательства, используемые для изменения практики или принятия клинического решения, можно разделить на семь уровней доказательств, которые различаются типом исследования и уровнем качества. Чтобы правильно внедрить EBN, знания медсестры, предпочтения пациента и многочисленные исследования доказательств должны быть объединены и использованы для выработки соответствующего решения поставленной задачи. Этим навыкам преподают в современных медсестринское образование а также в рамках профессионального обучения.[1]


Развивайте дух исследования

Дух исследования относится к позиции, при которой поощряются вопросы, касающиеся существующих практик. Воспитание духа исследования позволяет поставщикам медицинских услуг чувствовать себя комфортно, подвергая сомнению существующие методы практики и оспаривая их, чтобы добиться улучшений и изменений. Культура, которая способствует этому, должна иметь философию, которая включает в себя EBP, доступ к инструментам, которые могут улучшить EBP, а также административную поддержку и лидерство, которые ценят EBP.[2]

    Ключевые элементы, способствующие развитию EBP

  1. Всегда ставьте под сомнение текущую практику в качестве медсестры.
  2. Интегрировать EBP как более высокий стандарт / миссию / философию и включить компетенции для EBP.
  3. Наставники по EBP за доступность навыков и знаний для других, чтобы помочь им.
  4. Инструменты для улучшения EBP (например, встречи, учебное / классное время, доступ к и т. Д.).
  5. Поддержка более высокого уровня и способность лидеров моделировать ценные навыки EBP.
  6. Признание использования EBP часто [2]

Задайте клинический вопрос (PICOT)

ПИКО Отформатированные вопросы касаются популяции пациентов (P), интересующей проблемы или вмешательства (I), группы сравнения (C), результата (O) и временных рамок (T). Задание вопросов в этом формате помогает генерировать поиск, который дает наиболее релевантную и качественную информацию, относящуюся к теме, а также сокращает время, необходимое для получения этих результатов поиска.

  • Примером вопроса PICOT, сфокусированного на вмешательстве, может быть следующее: У пациентов с тотальной артропластикой коленного сустава (популяция), каков эффект блокады нервов (вмешательство) по сравнению с опиоидными обезболивающими (сравнение) при контроле послеоперационной боли (результат) в течение первого 24 часа после операции (время)?
  • Примером представляющего интерес вопроса PICOT может быть следующий: Как пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) после реабилитации (Популяция) со стадией 3 (Интересующий вопрос) воспринимают свою способность выполнять повседневную деятельность (Результат) после первый месяц (время) реабилитации? [Нет группы сравнения].[2]

Найдите и соберите соответствующие доказательства

Чтобы начать поиск доказательств, используйте каждое ключевое слово из сформированного вопроса PICOT. После получения результатов по вмешательству или лечению можно оценить исследование, чтобы определить, какое из них обеспечивает наиболее убедительный уровень доказательств. Существует семь уровней доказательности, причем уровень I - самого сильного качества, а уровень VII - самого низкого качества:

  • Уровень I: данные систематических обзоров или метаанализа рандомизированных контрольных испытаний.
  • Уровень II: данные хорошо спланированных рандомизированных контрольных испытаний.
  • Уровень III: данные хорошо спланированных контрольных испытаний, которые не являются рандомизированными.
  • Уровень IV: данные исследований случай-контроль или когортных исследований.
  • Уровень V: данные систематических обзоров описательных или качественных исследований.
  • Уровень VI: данные одного описательного или качественного исследования.
  • Уровень VII: Доказательства экспертных заключений.

Наиболее убедительные уровни доказательств, систематические обзоры и метаанализы суммируют доказательства, относящиеся к конкретной теме, путем поиска и оценки исследований, которые конкретно относятся к задаваемому вопросу. Мета-анализы - это систематические обзоры, в которых также используются количественные показатели, такие как статистика, для обобщения результатов проанализированных исследований.[2]

    Каркас пирамиды. Представление информационных ресурсов, используемых для получения доказательств, в виде пирамиды может помочь определить, какие доказательства являются наиболее достоверными и наименее предвзятыми. Это вершина пирамиды. Здесь можно найти поддержку в принятии решения, которую можно найти в медицинской карте. Середина пирамиды - обзоры доказательств. Сюда входят систематические обзоры, практические рекомендации, резюме тем и резюме статей. Внизу пирамиды - оригинальные этюды. Дно также считается основанием пирамиды и местом, где начинаются доказательства. Сюда входят исследовательские статьи. Тем, кто ищет доказательства здесь, нужны специальные знания и навыки, чтобы не только найти сами доказательства, но и оценить их ценность.[3]

Критически оцените доказательства

Чтобы начать процесс критической оценки, необходимо задать три вопроса, чтобы определить актуальность доказательств и их применимость к популяции, о которой идет речь. Вот три вопроса:

  1. Верны ли результаты исследования?
  2. Каковы результаты?
  3. Будут ли результаты применимы при уходе за пациентами?
  • Вопрос 1 измеряет достоверность. Чтобы результаты исследования были достоверными, они должны быть как можно ближе к истине. Также исследование должно проводиться с использованием наилучших доступных исследовательских методов.
  • Вопрос 2 оценивает надежность исследования. Если это интервенционное исследование, надежность заключается в следующем: сработало ли вмешательство, насколько велик был эффект и может ли врач повторить исследование с аналогичными результатами. Если это качественное исследование, надежность будет измеряться путем определения того, достигло ли исследование цели исследования.
  • Вопрос 3 измеряет применимость. Исследование может быть использовано на практике при уходе за пациентами, если субъекты похожи на пациентов, за которыми осуществляется уход, польза превышает вред, исследование выполнимо и пациент желает лечения.

После задания этих трех вопросов оценка доказательств продолжается путем создания их синтеза. Этот синтез сравнивает несколько исследований, чтобы увидеть, согласуются ли они друг с другом.[2]

Интегрируйте доказательства

После оценки доказательств необходимо интегрировать их с опытом поставщика и предпочтениями пациента. Пациенту рекомендуется практиковать автономию и участвовать в процессе принятия решений. Поэтому, даже если исследование дало успешные результаты, пациент может отказаться от лечения. Результаты оценки и анамнез пациента могут выявить дополнительные противопоказания к определенному лечению, основанному на доказательствах. Наконец, доступность медицинских ресурсов может ограничивать проведение лечения, даже если в ходе исследования было установлено, что оно является эффективным.[2]

Оценить результаты

Следующим шагом в процессе научно обоснованной практики является оценка эффективности лечения с точки зрения результатов лечения пациентов. Важно оценить результаты в реальных клинических условиях, чтобы определить влияние научно обоснованных изменений на качество здравоохранения.[2]

Распространять результаты

Последний шаг - поделиться информацией, особенно если достигнуты положительные результаты. Делясь результатами научно обоснованного практического процесса, другие могут выиграть. Некоторые методы распространения информации включают презентации на конференциях, раундах в собственном учреждении и публикации в журналах.[2]

Качественный исследовательский процесс

Одним из методов исследования научно-обоснованной практики сестринского дела является «качественное исследование»: «Слово подразумевает сущность и значения, которые экспериментально не исследуются или не измеряются с точки зрения количества, количества, частоты или интенсивности». С помощью качественного исследования исследователи узнают об опыте пациентов посредством обсуждений и интервью. Целью качественного исследования является предоставление полезных описаний, позволяющих лучше понять переживания пациентов. «Иерархия исследовательских данных традиционно классифицирует доказательства от самых слабых к самым сильным, с акцентом на поддержку эффективности вмешательств. То, что эта точка зрения имеет тенденцию доминировать в литературе, основанной на фактических данных, делает неясными достоинства качественных исследований»; 1 Некоторые люди считают качественные исследования менее полезными и эффективными, поскольку в них мало цифр и тот факт, что они основаны на чувствах, заставляет оппонентов связывать их с предвзятостью. Тем не менее, способность чутко понимать личный опыт (будь то рак, пролежни, травмы и т. Д.) Может принести пользу не только другим пациентам, но и медицинским работникам, оказывающим помощь.

Чтобы качественное исследование было надежным, тестирование должно быть беспристрастным. Для этого исследователи должны использовать случайные и неслучайные выборки для получения краткой информации по изучаемой теме. Если возможно, следует использовать контрольную группу, если возможно, с проведенными качественными исследованиями. Свидетельства должны быть собраны от каждого доступного субъекта в выборке, чтобы создать баланс и устранить любую предвзятость. Также должно быть несколько исследователей, проводящих собеседование, чтобы получить разные точки зрения на предмет. Исследователи также должны получать отрицательную информацию, а также положительную информацию, собранную для подтверждения данных. Это поможет показать, что исследователи были непредвзятыми и не пытались скрыть от читателей отрицательные результаты, и действительно позволит объективно понять исследуемый феномен. Включение этой отрицательной информации укрепит первоначальное исследование исследователей и может фактически способствовать поддержанию гипотезы. Любые собранные данные должны быть соответствующим образом задокументированы. Если собранные данные были получены в результате интервью или наблюдения, все они должны быть включены. Может потребоваться дата, время и пол выборки, чтобы предоставить справочную информацию по таким темам, как рак груди у женщин старше тридцати пяти. Любая уместная информация, относящаяся к образцу, должна быть включена, чтобы читатель мог оценить исследование как достойное.

Кроме того, нынешнее движение в сфере здравоохранения, основанное на фактических данных, подчеркивает, что принятие клинических решений должно основываться на «лучших имеющихся доказательствах», предпочтительно на результатах рандомизированных клинических испытаний. В этом контексте считается, что результаты качественных исследований не имеют особой ценности, и вновь разгорелись старые споры в сестринском деле о том, предоставляют ли качественные или количественные результаты исследований лучшие эмпирические данные для сестринской практики. В ответ на этот кризис лидеры в этой области призвали к качественным ученым разъяснить посторонним, что такое качественное исследование, и более четко указать на полезность результатов качественных исследований. Кроме того, внимание к «качеству» качественных исследований было определено как область, заслуживающая нового внимания. В этом документе рассматриваются две ключевые проблемы, связанные с решением этих проблем: разногласия не только среди «посторонних», но и некоторых ученых-медсестер в отношении определения «качественного исследования», и отсутствие консенсуса в отношении того, как лучше всего решать проблему «строгости» в этот тип запроса.

На основе этого обзора предлагается набор стандартных требований к качественным исследованиям, публикуемым в медицинских журналах, который отражает единообразное определение качественных исследований и расширенную, но четко сформулированную концепцию качества. Предлагаемый подход обеспечивает основу для разработки и оценки качественных исследований, которые будут иметь как научную ценность, так и эвристическую ценность. Это поможет укрепить аргумент в пользу включения результатов качественных исследований как части эмпирических «свидетельств», на которых основано сестринское дело, основанное на фактических данных.

Правовые и этические вопросы исследования

При рассмотрении исследований, проводимых пациентами, важны как правовые, так и этические вопросы. Американская ассоциация медсестер (ANA) установила пять основных прав для защиты пациентов:

  1. Право на самоопределение
  2. Право на неприкосновенность частной жизни и достоинство
  3. Право на анонимность и конфиденциальность
  4. Право на справедливое обращение
  5. Право на защиту от дискомфорта и вреда.

Эти права распространяются как на исследователей, так и на участников. Информированное согласие это одна из областей, с которой медсестры должны быть знакомы, чтобы проводить исследования. Информированное согласие - это «правовой принцип, который регулирует способность пациента принимать или отклонять индивидуальные медицинские вмешательства, направленные на диагностику или лечение болезни». Информированное согласие может быть получено только до процедуры и после того, как участнику были объяснены потенциальные риски. Когда речь идет об этической части доказательной практики, Институциональные контрольные комиссии (IRB) рассматривает исследовательские проекты для оценки соблюдения этических стандартов. Наблюдательный совет учреждения отвечает за защиту субъектов от риска и потери личных прав и достоинства. IRB также играет важную роль при принятии решения о том, какие группы населения могут быть включены в исследование. Уязвимые группы, такие как дети, беременные женщины, инвалиды или пожилые люди, могут быть исключены из процесса. Медсестры должны уведомлять IRB о любых этических или юридических нарушениях.

Важно быть в курсе всех соответствующих государственных законов и постановлений, касающихся уязвимых групп населения. Это может означать консультации с юристами, клиницистами, специалистами по этике, а также с аффилированным IRB. Совершенно необходимо, чтобы исследователи выступали в защиту этих уязвимых лиц, которые не могут сделать это сами.

Препятствия на пути продвижения практики, основанной на фактах

Использование практики, основанной на фактических данных, во многом зависит от умения студента медсестры понимать и критиковать исследовательские статьи и связанную с ними литературу, которая будет им представлена ​​в клинических условиях. По словам Блайта Ройал, автора книги Содействие использованию научных исследований в сестринском деле: роль человека, организации и окружающей средыБольшая часть требований к подготовке студентов-медсестер состоит из создания планов ухода за пациентами, глубокого изучения процессов патофизиологии и сохранения сложной информации по фармакологии. Они действительно очень важны для будущего ухода за пациентами, но их знания должны состоять из большего, когда они начнут практиковать. Уход, основанный на фактических данных, в попытке облегчить управление растущей литературой и технологиями, доступными поставщикам медицинских услуг, которые потенциально могут улучшить уход за пациентами и их результаты.[4] Нэнси Дикенсон-Хазард заявляет: «Медсестры могут выполнять функции опекунов и агентов изменений при создании и внедрении систем здравоохранения, ориентированных на общину и население».[5] Также необходимо преодолеть препятствия для поощрения использования исследований новыми выпускниками в попытке обеспечить знакомство с процессом. Это поможет медсестрам чувствовать себя более уверенно и с большей готовностью заниматься медсестринским уходом, основанным на фактических данных. Опрос, проведенный Обществом медсестер Honor и проведенный дипломированными медсестрами, показал, что 69% имеют лишь низкие или умеренные знания о EBP, а половина ответивших не чувствовали себя уверенными в шагах в этом процессе. Многие ответили: «Нехватка времени во время смены - основная проблема для исследования и применения EBP».[6] Всегда есть и всегда будет желание улучшить уход за нашими пациентами. Постоянно растущие расходы на здравоохранение и потребность в большей точности в полевых условиях доказывают, что цикл требует доказательной медицины. Необходимость преодоления текущих проблем заключается в том, чтобы почерпнуть знания из разнообразной литературы, а не только из основ. Медсестрам и всем практикующим врачам совершенно необходимо непредвзято относиться к современным изобретениям будущего, поскольку они потенциально могут улучшить здоровье пациентов.

Есть много препятствий на пути продвижения практики, основанной на фактах. Первым из них будет способность практикующего критически оценивать исследования. Это включает в себя наличие значительного количества навыков оценки исследований, доступ к журналам и поддержку клиники / больницы, чтобы тратить время на EBN. Время, нагрузка и конкурирующие приоритеты могут препятствовать исследованиям и разработкам. Причины этих препятствий включают незнание медсестрами и другими практикующими специалистами методов исследования, отсутствие поддержки со стороны профессиональных коллег и организаций, а также отсутствие уверенности и авторитета в области исследований.[7]Еще одним препятствием является то, что среда практики может сопротивляться изменению проверенных и надежных традиционных методов практики. Это может быть вызвано нежеланием верить результатам исследования в пользу безопасных традиционных методов, стоимостью внедрения новых методов или стремлением переписать существующие протоколы.[8] Важно показать медсестрам, которые могут сопротивляться изменениям в сестринской практике, преимущества, которые медсестры, их пациенты и их учреждения могут получить от внедрения научно обоснованной сестринской практики, заключающейся в обеспечении более качественного сестринского ухода.[9] Ценности, ресурсы и фактические данные - это три фактора, которые влияют на принятие решений в отношении здравоохранения. Все зарегистрированные медсестры и медицинские работники должны быть обучены читать и критически интерпретировать результаты исследований и знать, где найти статьи, относящиеся к их области лечения. Кроме того, медсестрам необходимо лучше понимать, как оценивать информацию и определять ее применимость в своей практике.[10]

Еще одним препятствием для внедрения EBN на практике является отсутствие программ непрерывного образования.[11] Практики не имеют средств для проведения семинаров по обучению новым навыкам из-за нехватки финансирования, персонала и времени; следовательно, исследование может быть отклонено. Если это произойдет, ценные методы лечения никогда не будут использоваться при лечении пациентов. Пострадают не только пациенты, но и персонал не сможет получить новый навык. Кроме того, практикующие врачи могут не захотеть внедрять изменения независимо от преимуществ для ухода за пациентами.

Еще одним препятствием для внедрения недавно изученных методов улучшения лечения или улучшения здоровья пациентов является страх «наступить на пальцы». Новые медсестры могут подумать, что им не место предлагать или даже говорить старшей медсестре, что доступны более новые, более эффективные методы и / или практики.

Даже если врачи действительно действуют последовательно, возможно, что их решения неизменно предвзяты. Люди по-разному оценивают выигрыши и потери. Тверски и Канеман поставили перед людьми две идентичные проблемы (с одинаковой вероятностью исхода жизни и смерти - см. Рис. под защитой, но будет рисковать потерями, которых можно было бы избежать; это эффект кадрирования. Если людям даются одинаковые варианты, но используются разные слова, чтобы подчеркнуть выгоду, а не потерю, то большая часть изучаемого населения дает другой ответ. Такое изменение реакции кажется непоследовательным.[12]

Реализация и устойчивость

Модель Айовы используется для повышения качества медицинского обслуживания. Это руководство для медсестер в процессе принятия решений. Принятие решения может включать клиническую и административную практику. Эти методы влияют на результаты лечения пациентов. Модель основана на шагах решения проблем, которые являются частью научного процесса. Признание применимости и простоты использования. Ключевые компоненты использования модели Айовы:

  1. Определите «триггеры»
  2. Клинические применения
  3. Организационные приоритеты
  4. Формирование команды
  5. Пилотирование изменения практики
  6. Оценка пилота
  7. Оцените изменения и поделитесь результатами
  • Во-первых, определите «триггеры», которые могут быть сфокусированы либо на проблеме, либо на знаниях. Это могут быть важные вопросы, возникающие в связи с текущей практикой. Сосредоточив внимание на знаниях, медсестры могут подвергнуть сомнению текущую практику благодаря общим научным знаниям. Эти знания могут быть, например, в форме исследований или национальных руководств. Сосредоточив внимание на проблеме, медсестры могут найти возможности для улучшения уже существующих фактов.
  • Во-вторых, клиническое применение - это то, как медсестры выясняют важность выявленного вопроса и актуальность с помощью процесса EBP.
  • В-третьих, приоритеты организации - это ранжирование вопроса по приоритетам организации. Высокий приоритет отдается областям, которые сосредоточены на больших объемах / рисках / затратах, планах организации или мотивированы другими силами. Знание того, где находится вопрос в приоритетах, может быть решающим фактором для получения того, что необходимо, чтобы сделать прогноз EBP для этой организации.
  • В-четвертых, формирование команды возможно после достижения согласия. Команда собрана для создания, реализации и оценки изменений. Это мультидисциплинарная команда с различными наборами навыков и сетями.
  • В-пятых, важным шагом в этом процессе является экспериментальное изменение практики. Наличие выбранной области организации для пилотного внедрения изменения практики может помочь выявить любые проблемы, возникающие в результате внедрения изменения, прежде чем изменение распространится по всей организации. Это многоэтапный процесс.
  • В-шестых, оценка пилотного проекта - это процесс принятия решений, который оценивает, достигает ли пилот целей реализации, то есть улучшается качество оказываемой помощи, благодаря этому пилотному проекту или нет. Это может включать в себя решение возникших проблем, полный отказ от реализации / откладывание или продвижение вперед и внедрение.
  • Наконец, продолжалось наблюдение за изменениями EBP, и в отчетах отмечались улучшения качества и производительности. Обмен результатами с остальной частью организации является ключевым моментом в обучении. Это также способствует культуре EBP.[13]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ Мельник, Б. (2011). Доказательная практика в сестринском деле и здравоохранении: руководство по передовой практике. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. С. 3–7. ISBN  978-1-60547-778-7.
  2. ^ а б c d е ж грамм час Мельник, Б. И Fineout-Overholt, E. (2015). Доказательная практика в сестринском деле и здравоохранении: руководство по передовой практике (3-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Wolters Kluwer Health. С. 10–16. ISBN  978-1-4511-9094-6.
  3. ^ Мельник, Б. И Fineout-Overholt, E. (2015). Доказательная практика в сестринском деле и здравоохранении: руководство по передовой практике (3-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Wolters Kluwer Health. п. 45. ISBN  978-1-4511-9094-6.
  4. ^ Роял Дж., Блайт Дж. (1 июля 1998 г.). «Содействие использованию исследований в сестринском деле: роль человека, организации и окружающей среды. Сестринское дело на основе фактических данных». 1 (3): 71–72. Цитировать журнал требует | журнал = (помощь)
  5. ^ Нэнси Дикенсон-Хазард (2004). Журнал «Глобальные проблемы и проблемы здравоохранения», стипендия медсестер 36 (1), 6–10.
  6. ^ https://web.archive.org/web/20090310021219/http://www.nursingsociety.org/Media/Pages/EPBrel.aspx
  7. ^ Тейлор С; Аллен Д. Медсестра-исследователь, 2007 г .; 15 (1): 78-83 (журнальная статья) CINAHL
  8. ^ Лойд, Г. 2008. Чтения EBP. Раздаточный материал по теории сестринского дела. Государственный университет Восточного Теннесси, Джонсон-Сити, Теннесси.
  9. ^ Med-Surg Matters, июль 2007 г .; 16 (4): 1, 13 (журнальная статья) CINAHL
  10. ^ Castledine G Британский журнал медсестер (BJN), CINAHL 10/9/97; 6 (18): 1077 (журнальная статья)
  11. ^ Салмонд, Сьюзан В. ЭдД. «Продвижение практики, основанной на фактах: учебник». Ортопедический уход, март / апрель 2007 г., том 26, номер 2, стр. 114-123.
  12. ^ Управление санитарного просвещения. Обзор эффективности здоровья полости рта № 7. Эффективность укрепления здоровья полости рта. Лондон: HEA, 1998.
  13. ^ Мельник, Б. И Fineout-Overholt, E. (2015). Доказательная практика в сестринском деле и здравоохранении: руководство по передовой практике (3-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Wolters Kluwer Health. С. 283–287. ISBN  978-1-4511-9094-6.

внешняя ссылка