Врожденная гиперплазия надпочечников - Congenital adrenal hyperplasia

Сюда перенаправляется «гиперплазия надпочечников». Вас также может заинтересовать первичный альдостеронизм или же синдром Кушинга.
Врожденная гиперплазия надпочечников
СпециальностьЭндокринология  Отредактируйте это в Викиданных
СимптомыЧрезмерное мочеиспускание натрия, вирилизм, рано, задержка полового созревания или его отсутствие, гиперандрогения
Обычное началоДо рождения
ПродолжительностьПродолжительность жизни
ПричиныВарианты генов, ответственных за ферменты требуется для синтез кортизола в кора надпочечников

Врожденная гиперплазия надпочечников (CAH) - это группа аутосомно-рецессивные расстройства характеризуется ослабленным кортизол синтез.[1] Это результат недостатка одного из пяти ферменты требуется для синтез кортизола в кора надпочечников.[2] Большинство этих расстройств связано с чрезмерным или недостаточным образованием таких гормоны в качестве глюкокортикоиды, минералокортикоиды, или же половые стероиды, и может изменить развитие начальный или же вторичные половые признаки в некоторых пострадавших младенцы, дети или взрослые.[3] Это одно из наиболее распространенных аутосомно-рецессивных заболеваний у людей.[4][5][6]

Формы

CAH может иметь различные формы. Клинические проявления каждой формы различны и в значительной степени зависят от основного ферментного дефекта, удержания его предшественников и дефицитных продуктов.[7] Классические формы появляются в младенчестве, а неклассические - в позднем детстве. Проявление у пациентов с классическим ХАГ можно далее подразделить на две формы: солевое истощение и простая вирилизация, в зависимости от того, присутствует или отсутствует дефицит минералокортикоидов, соответственно.[8] Однако этот подтип часто не имеет клинического значения, потому что все пациенты в той или иной степени теряют соль, и клинические проявления могут частично совпадать.[9]

Классический

Расточительство соли

В 75% случаев тяжелой недостаточности ферментов недостаточен альдостерон производство может привести к потере соли, нарушению нормального роста и потенциально смертельному исходу. гиповолемия и шок. Пропущенный диагноз ХАГ потери соли связан с повышенным риском раннего неонатальный заболеваемость и смерть.[1]

Простая вирилизация

Основной особенностью ХАГ у новорожденных девочек является аномальное развитие наружных половых органов, имеющих разную степень вирилизации. Согласно руководствам по клинической практике, у новорожденных с двусторонними недоступными гонадами следует рассмотреть возможность оценки ХАГ. Если вирилизирующие ХАГ не могут быть идентифицированы и вылечены, как у мальчиков, так и у девочек может наблюдаться быстрый постнатальный рост и вирилизация.[1]

Не классический

Основная статья: Поздняя врожденная гиперплазия надпочечников

Помимо солеотходящих и простых вирилизирующих форм ХАГ, диагностируемых в младенчестве, существует также легкая или «неклассическая» форма, которая характеризуется различной степенью постнатального избытка андрогенов, но иногда протекает бессимптомно.[1] Неклассическая форма может быть замечена в позднем детстве и может привести к ускоренному росту, преждевременному половому созреванию,[8] угревая сыпь и вторичный синдром поликистоза яичников.[10] У взрослых мужчин раннее облысение и бесплодие могут указывать на диагноз.[10] Неклассическая форма характеризуется легким субклиническим нарушением синтеза кортизола,[1] концентрация кортизола в сыворотке обычно в норме.[10]

Признаки и симптомы

Симптомы CAH различаются в зависимости от формы CAH и пола пациента. Симптомы могут включать:

Из-за неадекватного минералокортикоиды:[нужна цитата ]

Из-за избытка андрогенов:

Из-за недостаточного количества андрогенов и эстрогенов:[нужна цитата ]

Генетика

Результаты CAH из мутации из гены за ферменты опосредует биохимические этапы производства минералокортикоиды, глюкокортикоиды или же половые стероиды из холестерин посредством надпочечники (стероидогенез ).[15]

Каждая форма CAH связана с определенным дефектным геном. Самый распространенный вид (95% случаев)[1] включает ген для 21-гидроксилаза, который находится на 6p21.3 как часть комплекса HLA. Дефицит 21-гидроксилазы является результатом уникальной мутации с двумя последовательными высокогомологичными почти копиями, состоящими из активного гена (CYP21A2) и неактивного псевдогена (CYP21A1P). Мутантные аллели являются результатом рекомбинации между активным и псевдогенами (преобразование гена).[16] Около 5% случаев ХАГ связаны с дефектами кодирования генов. 11β-гидроксилаза и как следствие Дефицит 11β-гидроксилазы. Другие, более редкие формы CAH вызваны мутациями в генах, включая HSD3B2 (3β-гидроксистероид дегидрогеназа 2), CYP17A1 (17α-гидроксилаза / 17,20-лиаза),[17] CYP11A1 (P450scc; фермент расщепления боковой цепи холестерина), ЗВЕЗДА (стероидогенный белок острой регуляции; СтАР), CYB5A (цитохром b5 ) и CYPOR (оксидоредуктаза цитохрома P450; ПОР).[нужна цитата ]

Выразительность

Дальнейшая изменчивость вводится степенью фермент неэффективность, вызванная конкретными аллели есть у каждого пациента. Некоторые аллели приводят к более серьезной степени неэффективности ферментов. В целом, тяжелая степень неэффективности вызывает изменения у плода и проблемы во внутриутробной или перинатальной жизни. Более легкие степени неэффективности обычно связаны с чрезмерным или недостаточным половой гормон эффекты в детстве или подростковом возрасте, в то время как самые легкие формы CAH мешают овуляции и плодородие у взрослых.[нужна цитата ]

Диагностика

Клиническая оценка

Младенцы женского пола с классическим ХАГ имеют неоднозначные гениталии из-за воздействия высоких концентраций андрогенов в утробе матери. CAH из-за 21-гидроксилаза дефицит - наиболее частая причина неоднозначных гениталий у генотипически нормальных младенцев женского пола (44 + XX). Менее серьезно пораженные женщины могут проявлять ранние pubarche. У молодых женщин могут быть симптомы: синдром поликистозных яичников (олигоменорея, поликистоз яичников, гирсутизм ).[требуется медицинская цитата ]

Мужчины с классическим ХАГ обычно не имеют признаков ХАГ при рождении. Некоторые могут представить гиперпигментация, из-за совместной секреции с меланоцитстимулирующим гормоном (МСГ) и возможного увеличения полового члена. Возраст мужчин с диагнозом ХАГ варьируется и зависит от степени тяжести заболевания. альдостерон дефицит. Мальчики с болезнью солевого истощения рано обращаются с симптомами гипонатриемия и гиповолемия. У мальчиков с болезнью, не связанной с солевым истощением, позже появляются признаки вирилизации.[16]

При более редких формах ХАГ мужчины недостаточно маскулинизированы.[нужна цитата ] а у женщин обычно нет признаков или симптомов при рождении.[требуется медицинская цитата ]

Лабораторные исследования

Генетический анализ может быть полезным для подтверждения диагноза ХАГ, но в нем нет необходимости, если присутствуют классические клинические и лабораторные данные.

При классическом дефиците 21-гидроксилазы лабораторные исследования покажут:

  • Гипогликемия (из-за гипокортизолизма) - Одна из многих функций кортизола - повышение уровня глюкозы в крови. Это происходит за счет комбинации нескольких механизмов, включая (а) стимуляцию глюконеогеза (т.е. создание новой глюкозы) в печени, (б) стимулирование гликогенолиза (то есть распад гликогена на глюкозу) и (в) предотвращение выхода глюкозы из кровотока за счет подавления рецепторов GLUT-4 (которые обычно способствуют перемещению глюкозы из кровотока в жировую и мышечную ткани). Следовательно, при дефиците кортизола эти процессы (эффективно) происходят в обратном направлении. Несмотря на то, что существуют компенсаторные механизмы, которые смягчают воздействие гипокортизолизма, они ограничены в своей степени, и конечным эффектом по-прежнему является гипогликемия.
  • Гипонатриемия (из-за гипоальдостеронизма) - Альдостерон является конечным продуктом ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая регулирует кровяное давление посредством наблюдения за кровяным давлением в юкстагломерулярном аппарате почек. Альдостерон обычно увеличивает задержку натрия (который также приносит воду) в обмен на калий. Таким образом, недостаток альдостерона вызывает гиперкалиемию и гипонатриемию. Фактически, это отличительная черта от дефицита 11-гидроксилазы, при котором одним из повышенных продуктов является 11-дезоксикортикостерон, который обладает слабой минералокортикоидной активностью. При дефиците 11-гидроксилазы 11-дезоксикортикостерон вырабатывается в таком избытке, что удерживает натрий за счет калия. По этой причине пациенты с дефицитом 11-гидроксилазы не проявляют солевой недостаточности (хотя иногда они наблюдаются в младенчестве), а вместо этого имеют гипертонию / задержку воды и иногда гипокалиемию.
  • Гиперкалиемия (из-за гипоальдостеронизма)
  • Повышенный 17α-гидроксипрогестерон

Классический дефицит 21-гидроксилазы обычно вызывает уровень 17α-гидроксипрогестерона в крови> 242 нмоль / л.[требуется медицинская цитата ] (Для сравнения, доношенный ребенок в трехдневном возрасте должен иметь <3 нмоль / л. Многие программы неонатального скрининга имеют определенные контрольные диапазоны по массе и гестационному возрасту, поскольку высокие уровни могут наблюдаться у недоношенных детей без ХАГ.) Соль- Истощающие пациенты, как правило, имеют более высокий уровень 17α-гидроксипрогестерона, чем пациенты, не страдающие от потери соли. В легких случаях уровень 17α-гидроксипрогестерона может не повышаться в конкретном случайном образце крови, но он будет повышаться во время анализа. тест на стимуляцию кортикотропином.

Классификация

Кортизол - это надпочечники стероидный гормон это необходимо для нормальной эндокринной функции. Производство начинается на втором месяце жизни плода. Низкая выработка кортизола - признак большинства форм ХАГ. Неэффективное производство кортизола приводит к повышению уровня АКТГ потому что кортизол подавляет выработку АКТГ, поэтому потеря кортизола приводит к увеличению АКТГ.[18] Эта повышенная стимуляция АКТГ вызывает чрезмерный рост (гиперплазия) и гиперактивность стероидный препарат -продуцирующие клетки коры надпочечников. Дефекты, вызывающие гиперплазию надпочечников: врожденный (т.е. присутствует при рождении).

Стероидогенез. Ферменты, влияющие на ХАГ, представлены одной красной и четырьмя зелеными полосами в верхней половине диаграммы (например, «21α-гидроксилаза» видна в верхней части центра. «17α-гидроксилаза» и «17,20 лиаза» обозначаются осуществляется одним ферментом).[19] В зависимости от того, какой фермент недоступен, снижается производство андрогены (внизу слева) или минералокортикоиды (верхний правый). Это, в свою очередь, может привести к увеличению производства других молекул из-за накопления предшественников.

Дефицит кортизола при ХАГ обычно частичный и не самая серьезная проблема для больного. Синтез кортизола делит этапы с синтезом минералокортикоиды Такие как альдостерон, андрогены Такие как тестостерон, и эстрогены Такие как эстрадиол. В результате чрезмерное или недостаточное производство этих трех классов гормонов создает наиболее серьезные проблемы для людей с ХАГ. Неэффективность определенных ферментов связана с характерными паттернами избыточного или недостаточного производства минералокортикоидов или половые стероиды.

С 1960-х годов большинство эндокринологов называют формы ХАГ традиционными названиями в левом столбце, которые обычно соответствуют недостаточной активности фермента. Поскольку в 1980-х годах были определены точные структуры и гены ферментов, было обнаружено, что большинство ферментов являются оксидазы цитохрома P450 и были переименованы, чтобы отразить это. В некоторых случаях было обнаружено, что в реакции участвует более одного фермента, а в других случаях один фермент опосредован более чем в одной реакции. Также были различия в различных тканях и видах млекопитающих.

Во всех его формах, врожденная гиперплазия надпочечников из-за дефицита 21-гидроксилазы составляет около 95% диагностированных случаев ХАГ.[1] Если не указан другой конкретный фермент, «CAH» почти во всех контекстах относится к 21-гидроксилаза дефицит. (Термины «солевое истощение ХАГ» и «простой вирилизирующий ХАГ» обычно относятся к подтипам этого состояния.) ХАГ из-за дефицита ферментов, отличных от 21-гидроксилазы, представляет многие из тех же проблем управления, что и дефицит 21-гидроксилазы, но некоторые включают минералокортикоид избыток или половой стероид дефицит.

Общий медицинский термин%OMIMФермент (ы)LocusСубстрат (и)Товары)МинералокортикоидыАндрогены
21-гидроксилаза CAH95%[1]201910P450c216п21.317-ОН-прогестерон →
Прогестерон →		11-дезоксикортизол
DOC		↓↑
11β-гидроксилаза CAH5%202010P450c11β8q21-2211-дезоксикортизол →
DOC →		Кортизол
Кортикостерон		↑↑
3β-HSD CAHОчень редкий2018103βHSD21p13Прегненолон →
17-ОН-прегненолон →
DHEA →		Прогестерон
17-ОН-прогестерон
Андростендион		↓↓
17α-гидроксилаза CAHОчень редкий202110CYP17A110q24.3Прегненолон →
Прогестерон →
17-ОН-Прегненолон →		17-ОН-прегненолон
17-ОН-прогестерон
DHEA		↑↓
Липоидный ХАГ
(20,22-десмолаза)		Очень редкий201710СТАР
P450scc		8p11.2
15q23-q24		Транспортировка холестерин
Холестерин →		В митохондрии
Прегненолон		↓↓

Скрининг

В настоящее время в США и более чем 40 других странах каждый рожденный ребенок при рождении проходит скрининг на 21-гидроксилазу CAH. Этот тест обнаружит повышенный уровень 17α-гидроксипрогестерон (17-ОНР). Обнаружение высоких уровней 17-ОНР позволяет раннее обнаруживать ХАГ. Новорожденные, обнаруженные на достаточно ранней стадии, могут получать лекарства и жить относительно нормальной жизнью.[нужна цитата ]

Однако процесс скрининга характеризуется высоким уровнем ложноположительных результатов. В одном исследовании[20] Скрининг CAH имел самый низкий положительная прогностическая ценность (111 истинно-положительных случаев из 20 647 результатов аномального скрининга за 2 года, или 0,53%, по сравнению с 6,36% для дефицита биотинидазы, 1,84% для врожденного гипо-тиреоидизма, 0,56% для классической галактоземии и 2,9% для фенилкетонурии) . Согласно этой оценке, 200 здоровых новорожденных требовали клинического и лабораторного наблюдения в каждом истинном случае ХАГ.[неосновной источник необходим ]

Уход

Поскольку клинические проявления каждой формы ХАГ уникальны и в значительной степени зависят от основных ферментативных дефектов, удержания их предшественников и дефектных продуктов, терапевтическая цель ХАГ состоит в восполнении недостаточного количества гормонов надпочечников и подавлении избытка предшественников.[7]

Лечение всех форм ХАГ может включать любое из:

  1. Поставка достаточно глюкокортикоид для уменьшения гиперплазии и перепроизводства андрогены или же минералокортикоиды[нужна цитата ]
  2. Обеспечение замены минералокортикоидами и дополнительной солью, если у человека дефицит[1]
  3. Обеспечение замены тестостерон или же эстрогены в период полового созревания, если человек неполноценный[нужна цитата ]
  4. Дополнительные методы лечения для оптимизации роста за счет задержки полового созревания или задержки созревание костей[нужна цитата ]

Если CAH вызван дефицит фермента 21-гидроксилазы, то лечение направлено на нормализацию уровня основного субстрата фермента - 17α-гидроксипрогестерон.[1]

Смотрите также: Врожденная гиперплазия надпочечников из-за дефицита 21-гидроксилазы § Лечение

Эпидемиология

Заболеваемость варьируется географически. В Соединенных Штатах врожденная гиперплазия надпочечников в ее классической форме особенно распространена у коренных американцев и индейцев. Юпик Эскимосы (заболеваемость1⁄280). Среди американских кавказцев заболеваемость классической формой составляет примерно1⁄15,000).[16]

Непрерывное лечение и хорошее самочувствие улучшаются за счет обучения и последующего наблюдения.[21]

История

До 20 века

Итальянский анатом, Луиджи де Креккио (1832-1894) предоставил самое раннее известное описание случая вероятного CAH.

В этом повествовании я предполагаю, что иногда чрезвычайно сложно и даже невозможно определить пол в течение жизни. В одном из анатомический театры больницы ..., в конце января прибыл труп, который при жизни был телом некоего Джозефа Марцо ... Общая физиономия явно была мужской во всех отношениях. На теле не было женских изгибов. Была густая борода. Была некоторая хрупкость структуры с не очень развитыми мышцами ... Распределение лобковые волосы был типичным для мужчины. Возможно, нижние конечности были несколько тонкими, похожими на женские, и покрыты волосами ... пенис была изогнута кзади и имела размер 6 см или с растяжкой 10 см. В корона была 3 см в длину и 8 см в окружности. Было достаточно крайняя плоть. Был первый класс гипоспадия... Две складки кожи выходили из верхней части пениса и окружали его с обеих сторон. Они были несколько свободными и напоминали большие половые губы.

Затем де Креккио описал внутренние органы, в том числе нормальные влагалище, матка, фаллопиевых труб, и яичники.

Чрезвычайно важно было определить привычки, склонности, страсти и общий характер этого человека ... Я был полон решимости написать как можно более полную историю, был полон решимости докопаться до фактов и избежать чрезмерного преувеличения. который был безудержным в разговорах многих людей, присутствовавших во время вскрытия.

Он опросил много людей и убедился, что Джозеф Марцо «вел себя в сексуальной сфере исключительно как мужчина», вплоть до того, что заразился »Французская болезнь "в двух случаях. Причиной смерти стала еще одна серия эпизодов рвоты и диареи.[22]

Этот отчет был переведен Альфредом Бонджованни из De Crecchio ("Sopra un caso di apparenzi virili in una donna". Морганьи 7: 154–188, 1865) в 1963 г. за статью в Медицинский журнал Новой Англии.

20 и 21 века

Связь чрезмерного воздействия половых стероидов с заболеваниями коры надпочечников была признана уже более века. Период, термин адреногенитальный синдром применялся как к опухолям, продуцирующим половые стероиды, так и к тяжелым формам ХАГ на протяжении большей части 20-го века, до того, как были поняты некоторые формы ХАГ. Врожденная гиперплазия надпочечников, которая также относится к первой половине столетия, стала предпочтительным термином, чтобы уменьшить двусмысленность и подчеркнуть лежащую в основе патофизиологию расстройств.

Большая часть нашего современного понимания и лечения ХАГ основана на исследованиях, проведенных в Медицинская школа Джонса Хопкинса в Балтимор в середине 20 века. Лоусон Уилкинс, "Основатель детская эндокринология, разработал, по-видимому, парадоксальную патофизиологию: гиперплазия и гиперпродукция надпочечников надпочечниками являются результатом нарушения способности вырабатывать кортизол. Он сообщил об использовании экстрактов коры надпочечников для лечения детей с ХАГ в 1950 году. Генитальная реконструктивная хирургия также была впервые применена в Хопкинсе. После применения кариотипирование в CAH и другие интерсекс беспорядки в 1950-х, Джон Мани, JL Hampson и JG Hampson убедили как научное сообщество, так и общественность[нужна цитата ] что определение пола не должно основываться на каком-либо единственном биологическом критерии, а гендерная идентичность в значительной степени изучена и не имеет простой связи с хромосомами или гормонами. Видеть Интерсекс для более полной истории, включая недавние споры по поводу реконструктивной хирургии.

Гидрокортизон, флудрокортизон, и преднизон были доступны к концу 1950-х годов. К 1980 году все соответствующие стероиды могли быть измерены в крови референс-лабораториями по уходу за пациентами. К 1990 году были идентифицированы почти все специфические гены и ферменты.

Однако за последнее десятилетие произошел ряд новых разработок, более подробно обсуждаемых в врожденная гиперплазия надпочечников из-за дефицита 21-гидроксилазы:

  1. Споры о ценности генитальная реконструктивная хирургия и меняющиеся стандарты
  2. Дебаты по назначение пола сильно вирилизованных младенцев XX
  3. Новые методы лечения для улучшения результатов роста
  4. Скрининг новорожденных программы для выявления CAH при рождении
  5. Увеличение числа попыток лечения ХАГ до рождения

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ а б c d е ж грамм час я j Speiser PW, Arlt W, Auchus RJ, Baskin LS, Conway GS, Merke DP, Meyer-Bahlburg HFL, Miller WL, Murad MH, Oberfield SE, White PC (2018). «Врожденная гиперплазия надпочечников, вызванная дефицитом стероидной 21-гидроксилазы: клиническое руководство эндокринного общества». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма. 103 (11): 4043–4088. Дои:10.1210 / jc.2018-01865. ЧВК  6456929. PMID  30272171.
  2. ^ Speiser PW, Белый ПК (август 2003 г.). «Врожденная гиперплазия надпочечников». Медицинский журнал Новой Англии. 349 (8): 776–88. Дои:10.1056 / NEJMra021561. PMID  12930931.
  3. ^ Обри Милунски; Джефф Милунски (29 января 2010 г.). Генетические заболевания и плод: диагностика, профилактика и лечение. Джон Уайли и сыновья. С. 600–. ISBN  978-1-4051-9087-9. Получено 14 июн 2010.
  4. ^ Speiser PW, Dupont B, Rubinstein P, Piazza A, Kastelan A, New MI (июль 1985 г.). «Высокая частота неклассического дефицита стероидной 21-гидроксилазы». Американский журнал генетики человека. 37 (4): 650–67. ЧВК  1684620. PMID  9556656.
  5. ^ Krone N, Arlt W (апрель 2009 г.). «Генетика врожденной гиперплазии надпочечников». Лучшие практики и исследования. Клиническая эндокринология и метаболизм. 23 (2): 181–92. Дои:10.1016 / j.beem.2008.10.014. ЧВК  5576025. PMID  19500762.
  6. ^ Turcu AF, Nanba AT, Chomic R, Upadhyay SK, Giordano TJ, Shields JJ, Merke DP, Rainey WE, Auchus RJ (май 2016 г.). «11-оксигенированные 19-углеродные стероиды, полученные из надпочечников, являются доминирующими андрогенами при классической недостаточности 21-гидроксилазы». Европейский журнал эндокринологии. 174 (5): 601–9. Дои:10.1530 / EJE-15-1181. ЧВК  4874183. PMID  26865584.
  7. ^ а б Фейнгольд К. Р., Анавальт Б., Бойс А., Хрусос Г., де Гердер В. В., Дунган К., Гроссман А., Хершман Дж. М., Хофланд Х. Дж., Кальтсас Г., Кох С., Копп П., Корбонитс М., Маклахлан Р., Морли Дж. J, Singer F, Stratakis CA, Trence DL, Wilson DP, New M, Yau M, Lekarev O, Lin-Su K, Parsa A, Pina C, Yuen T, Khattab A (15 марта 2017 г.). Врожденная гиперплазия надпочечников. MDText.com, Inc. PMID  25905188.
  8. ^ а б Даубер А., Келлог М., Майзуб Дж. А. (2010). «Мониторинг терапии при врожденной гиперплазии надпочечников». Клиническая химия. 56 (8): 1245–51. Дои:10.1373 / Clinchem.2010.146035. PMID  20558634.
  9. ^ Merke DP, Auchus RJ (сентябрь 2020 г.). «Врожденная гиперплазия надпочечников из-за дефицита 21-гидроксилазы». Медицинский журнал Новой Англии. 383 (13): 1248–1261. Дои:10.1056 / NEJMra1909786. PMID  32966723.
  10. ^ а б c «Врожденная гиперплазия надпочечников: диагностика и неотложное лечение».
  11. ^ Филадельфия, Детская больница (19 ноября 2019 г.). «Классическая врожденная гиперплазия надпочечников, диагностированная в период новорожденности». www.chop.edu. Получено 5 сентября 2020.
  12. ^ Новый, Мария; Яу, Мэйбл; Лекарева, Оксана; Лин-Су, Карен; Парса, Алан; Пина, Кристиан; Юэнь, Тони; Хаттаб, Ахмед (15 марта 2017 г.). «Рисунок 2, [Различные степени вирилизации в зависимости от ...]». www.ncbi.nlm.nih.gov. Получено 5 сентября 2020.
  13. ^ «Врожденные генитальные пороки - проблемы со здоровьем детей». Руководства Merck для потребителей. Получено 5 сентября 2020.
  14. ^ Ричард Д. Маканалти, М. Мишель Бернетт (2006) Секс и сексуальность, Том 1, Издательская группа "Гринвуд", стр.165
  15. ^ Дэвид А. Уоррелл (2005). Оксфордский учебник медицины: разделы 18-33. Издательство Оксфордского университета. С. 261–. ISBN  978-0-19-856978-7. Получено 14 июн 2010.
  16. ^ а б c Мэйс, Дэниел Д. (2008). Краткий справочник клинической патологии (2-е изд.). Чикаго: ASCP Press. ISBN  978-0891895671.
  17. ^ Миллер WL (январь 2012 г.). «Синдром недостаточности лиазы 17,20». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма. 97 (1): 59–67. Дои:10.1210 / jc.2011-2161. ЧВК  3251937. PMID  22072737.
  18. ^ Кумар, Винай; Аббас, Абул К .; Астер, Джон С. (2014). Патологические основы болезни Роббинса и Котрана. Кумар, Винай, 1944-, Аббас, Абул К., Астер, Джон С., Перкинс, Джеймс А. (Девятое изд.). Филадельфия, Пенсильвания. п. 1128. ISBN  9781455726134. OCLC  879416939.
  19. ^ Хэггстрем, Микаэль; Ричфилд, Дэвид (2014). «Схема путей стероидогенеза человека». WikiJournal of Медицина. 1 (1). Дои:10.15347 / wjm / 2014.005. ISSN  2002-4436.
  20. ^ Кеннет А. Пасс; Эурико Кармаго Нето (2005). Обновление: скрининг новорожденных на эндокринопатии (PDF). С. 831–834. Архивировано из оригинал (PDF) 1 января 2014 г.. Получено 12 декабря 2013.
  21. ^ Kruse, B .; Riepe, F. G .; Krone, N .; Босински, Х.А. ГРАММ.; Kloehn, S .; Partsch, C.J .; Sippell, W. G .; Мёниг, Х. (июль 2004 г.). «Врожденная гиперплазия надпочечников - как улучшить переход от подросткового возраста к взрослой жизни». Экспериментальная и клиническая эндокринология и диабет. 112 (7): 343–355. Дои:10.1055 / с-2004-821013. ISSN  0947-7349. PMID  15239019.
  22. ^ Бонджованни А.М., Рут А.В. (1963). «Адреногенитальный синдром». Медицинский журнал Новой Англии. 268 (23): 1283–9 продолж. Дои:10.1056 / NEJM196306062682308. PMID  13968788.

дальнейшее чтение

  • Han, Thang S .; Уокер, Брайан Р .; Арльт, Вибке; Росс, Ричард Дж. (17 декабря 2013 г.). «Лечение и результаты здоровья взрослых с врожденной гиперплазией надпочечников». Обзоры природы Эндокринология. 10 (2): 115–124. Дои:10.1038 / nrendo.2013.239. PMID  24342885. S2CID  6090764 Рисунок 2: Путь стероидогенеза надпочечников.

внешняя ссылка

Классификация