Операция артериального переключателя - Википедия - Arterial switch operation

Операция артериального переключателя
Постоп Jatene neonate.jpg
8-дневный ребенок сразу после процедуры Jatene
Другие именаJatene процедура
МКБ-9-СМ35.84

Операция артериального переключателя (ASO) или же артериальный переключатель, является открытое сердце хирургический процедура, используемая для исправления правосторонняя транспозиция магистральных артерий (d-TGA); его развитие было пионер к Канадский сердечный врач хирург Уильям Мастард и он был назван в честь Бразильский кардиохирург Адиб Джатене, который первым успешно ее применил. Это был первый метод восстановления d-TGA, но последний, который использовался регулярно из-за технологический ограничения во время его зачатие.

Использование артериального переключателя исторически предшествуют два предсердный переключатель методы: Сеннинг и Горчичные процедуры.[1]

Переключатель предсердий, который был попыткой исправить физиологию транспозиции, имел существенные недостатки. Артериальный переключатель пытался решить их. Это оказалось как анатомически, так и физиологически подходящим решением.[2]


Время

Процедуру Jatene идеально проводить на второй неделе жизни, перед левый желудочек приспосабливается к нижнему легочный давление и поэтому не может поддерживать Систематическая циркуляция.[3] В случае сепсис или отложено диагноз, сочетание перевязка легочной артерии (PAB) и шунт конструкция может быть использована для увеличения массы левого желудочка в достаточной степени, чтобы сделать артериальное переключение возможным позже в младенчество.[4]

Прогноз

Успех процедуры ASO во многом зависит от имеющихся возможностей, навыков и опыта хирурга, а также общего состояния здоровья пациента. пациент. При предпочтительных условиях интраоперационный и послеоперационный вероятность успеха составляет 90% и более, при сопоставимой выживаемости через 5 лет.[5] Примерно у 10% реципиентов артериального переключения развиваются остаточные легочные стеноз после операции, что может привести к правое сердце отказ если не лечить;[6] лечение обычно включает эндоваскулярное стентирование и / или ксенотрансплантат исправление.[5]

Обзор

Подготовительный

Если процедура запланирована заранее (с пренатальный диагноз, например), и индивидуальный кровь тип известен, член семьи с совместимым группа крови май пожертвовать часть или вся кровь, необходимая для переливание во время использования сердечно-легочный аппарат (HLM). Пациенты мать обычно не может сдавать кровь для переливания, так как она не сможет сдать кровь во время беременность (в связи с потребностями плод ) или в течение нескольких недель после дачи рождение (из-за потеря крови ), а процесс сбора достаточного количества крови может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. Однако в тех случаях, когда человеку был поставлен диагноз, но операция должна быть отложена, материнская (или даже аутологичный, в некоторых случаях) сдача крови возможна, если у матери совместимая группа крови. Однако в большинстве случаев пациент получает пожертвование от банк крови. Переливание крови необходимо для артериального переключения, потому что HLM нуждается в «циркуляции», наполненной кровью, а у младенца недостаточно крови для этого (в большинстве случаев взрослому не требуется переливание крови).

Пациенту потребуется ряд визуализация процедуры для определения личности анатомия магистральных артерий и, что наиболее важно, коронарные артерии. Они могут включать ангиография, магнитно-резонансная томография (МРТ) и / или компьютерная томография (компьютерная томография). Коронарные артерии тщательно наносятся на карту, чтобы избежать неожиданных интраоперационных осложнений при их переносе из нативной аорты в новую аорту.

До операции

Как и при любой процедуре, требующей общей анестезии, реципиентам с переключением артерий необходимо быстрый за несколько часов до операции, чтобы избежать риска аспирации рвотных масс во время индукции анестезии.

Когда пациент находится под наркозом, он может получить следующее: наркотики, которые продолжаются по мере необходимости на протяжении всей процедуры:

Интраоперационный

Иллюстрация работы артериального переключателя
Иллюстрация работы артериального переключателя

Доступ к сердцу осуществляется через срединная стернотомия, и пациенту дают гепарин чтобы предотвратить попадание крови свертывание. Щедрый раздел перикард является собран, тогда продезинфицированный и стерилизованный со слабым раствором глутаральдегид; и исследуются анатомия коронарных и магистральных артерий. В артериальный проток и правая легочная ветвь, до первых веток включительно в хилум права легкое, отделены от окружающих поддерживающих ткань чтобы позволить мобильность сосуды. Шелк маркировка швы может быть помещен в легочный ствол в это время, чтобы указать комиссура аорты к неоаорта; в качестве альтернативы это можно сделать позже в процедуре.

Затем запускается искусственное кровообращение путем вставки канюля в восходящая аорта в качестве дистально от корня аорты, по возможности, обеспечивая при этом все артериальный ветви, другая канюля вставляется в правое предсердие, а для левый желудочек через катетеризация из правая верхняя легочная вена. HLM запускается при низком -поток и пациента тело является охлажденный к ректальный температура из 20 °C (68 °F ), что предотвращает повреждение мозга иначе связанный с временным остановка кровообращения необходимо во время процедуры; перед началом ремонта пациента необходимо охладить в течение как минимум 20 минут.

Пока пациент охлаждается, артериальный проток перевязанный как в аорте, так и в легочной артерии Остия, тогда рассеченный в его центре; то левая легочная ветвь, включая первые ветви в воротах левого легкого, отделяется от поддерживающей ткани; и аорта помечается на том месте, где она будет пересечена, что чуть ниже легочная бифуркация проксимальнее того места, где будет пересечена легочная артерия.

Когда пациент полностью охлаждается, восходящая аорта зажимается как можно ближе под канюлей HLM, и кардиоплегия достигается за счет подачи холодной крови к сердцу через восходящую аорту (ниже поперечный зажим ). Затем рассекают аорту в отмеченном месте, и легочную артерию рассекают на несколько миллиметров ниже бифуркации. Сосуды снова исследуются, и корень легкого обструкция выводящего тракта левого желудочка (LVOTO). Если дефект межжелудочковой перегородки (VSD) присутствует, его можно отремонтировать на этом этапе с помощью аортальный или же легочной клапан; в качестве альтернативы его можно отремонтировать позже в ходе процедуры.

Крупные артерии обычно устраивают с помощью Маневр LeCompte, с поперечным зажимом аорты, расположенным так, чтобы удерживать легочную артерию передний к восходящей аорте; хотя при некоторых врожденных расположениях магистральных артерий, например, бок о бок, это невозможно, и артерии будут трансплантированы в неанатомическом расположении «передней аорты». Если спайка аорты еще не отмечена, это можно сделать на этом этапе, используя тот же метод, который использовался бы перед обходным анастомозом; однако есть третья возможность для этого еще позже в процедуре.

Коронарные артерии тщательно исследуются, и определяется их устье и проксимальный артериальный ход, как и любые другие инфундибулярный ветки, если они есть. Затем производится коронарное отверстие и большая «пуговица» окружающей стенки аорты. вырезанный из аорты, в синус Вальсальвы; а проксимальные отделы коронарных артерий отделены от поверхности сердца, что предотвращает напряжение или же искажение после анастомоз к неоаорте. Иногда не удается сохранить инфундибулярные ветви, но это случается очень редко. Если комиссура аорты ранее не была отмечена, иссеченные коронарные артерии будут использоваться для определения имплантация положение аорты.

Затем аорту пересаживают на корень легкого с помощью рассасывающегося или постоянного постоянного шов. Зажим аорты временно удаляют, а небольшие участки новой аорты вырезают для размещения устья коронарных артерий, а затем используют непрерывный рассасывающийся шов для анастомоза каждой коронарной «пуговицы» в подготовленное пространство. В большинстве случаев места имплантации коронарных артерий будут находиться в левом и правом передних положениях у основания новой аорты; однако, если огибающая коронарная артерия ветви из правая коронарная артерия, огибающая коронарная артерия будет деформирована, если пара не будет имплантирована выше, чем обычно, на неоаорте, и в некоторых случаях может потребоваться имплантация выше спайки аорты, на самой нативной аорте. Огибающая коронарная артерия может происходить из того же коронарного синуса, что и правая коронарная артерия, а не непосредственно из нее, и в этом случае они могут быть иссечены на той же «пуговице» и трансплантированы аналогично тому, как если бы у них было общее устье, за исключением одного или оба имеют очный связь с другим коронарным сосудом. Иногда одна или несколько коронарных устьев расположены очень близко к клапанный отверстие и небольшая часть нативного аортального клапана должны быть удалены при иссечении коронарной артерии, что вызывает обычно легкое и обычно хорошо переносимое ново-легочное клапанная регургитация.

HLM отключается, аортальная и предсердная канюли удаляются, затем разрез производится в правом предсердии, через которое врожденный или же паллиативный дефект межпредсердной перегородки (ASD) отремонтирован; где Баллонная септостомия Рашкинда использовался, ДМПП должна быть закрыта швами, но в случаях, связанных с большими врожденными ДМПП или Септэктомия предсердий Блэлока-Хэнлона, перикард, ксенотрансплантат, или же Дакрон может понадобиться патч. Если есть ДМЖП, который еще не восстановлен, это выполняется через разрез предсердия и трехстворчатый клапан, используя швы для небольших дефектов или заплатку для больших дефектов.

Когда дефекты перегородки устранены и разрез предсердия закрыт, ранее удаленная канюля заменяется и HLM перезапускается. Затем вентилируют левый желудочек и снимают поперечный зажим с аорты, что позволяет восстановить полный кровоток и начать согревание; на этом этапе пациент получит дополнительную дозу Регитина, чтобы сохранить артериальное давление под контролем. Ранее собранный перикард затем используется для пластыря коронарной артерии. эксплантация участков, а также для расширения - и, при необходимости, расширения - корня нео-легочной артерии, что позволяет анастомизировать легочную артерию без остаточный напряжение; Затем легочная артерия пересаживается в корень новообразования.

Заключительные этапы

Пациенту надета грудные трубы, временный кардиостимулятор ведет, и вентилируемый перед отлучение от груди с HLM начато.

В грудная клетка расслаблен и внешний хирургический ранить забинтован, но грудина и грудной разрез оставлены открытыми, чтобы обеспечить дополнительное пространство в плевральная полость, позволяя сердечному отделению набухать и предотвращая давление, вызванное плевральный выпот.

Послеоперационный

Грудина и грудь обычно закрываются в течение нескольких дней; тем не менее, по истечении этого времени могут потребоваться дренажные трубки, кардиостимулятор, вентилятор и лекарства. Пациент будет голодать до нескольких дней, и грудное молоко или же детская смесь затем можно постепенно вводить через назогастральный зонд (Трубка NG); Главная Цель после успешного артериального переключения и до больница разряд, предназначен для младенец чтобы вернуть потерянный вес и продолжать набирать вес с нормальной или почти нормальной скоростью.

История

Шотландский патолог Мэтью Бэйли впервые описанный TGA в 1797 г., предположительно как посмертный диагноз.[7] Без хирургической коррекции предоперационная смертность новорожденного составляет примерно 30% в течение первой недели жизни и до 90% в течение первого года;[5] выжившими были бы те, у кого был один или несколько сопутствующий внутрисердечный шунты (ASD, открытый артериальный проток (КПК), открытое овальное отверстие (PFO) и / или VSD) и вряд ли уцелели в прошлом юность. [8]

В 1950 г. Американец хирурги Альфред Блэлок и К. Роллинз Хэнлон представил Септэктомия предсердий Блэлока-Хэнлона, который затем обычно использовался для паллиативной помощи пациентам.[9] Это могло бы эффективно снизить уровень ранней смертности, особенно в случаях без сопутствующего шунтирования, но вряд ли снизило бы уровень поздней смертности.

Горчица впервые задумал и предпринял попытку анатомического восстановления (артериального переключателя) для d-TGA в начале 1950-х годов. Его несколько попыток не увенчались успехом из-за технических трудностей, связанных с перемещение коронарных артерий, и от этой идеи отказались. [10]

Шведский кардиохирург Оке Сеннинг описал первую корректирующую операцию по поводу d-TGA ( Порядок отправки) в 1959 г., что связано с использованием межпредсердная перегородка создать внутрисудебный перегородка это перенаправлено кровоток на предсердный уровень; Сенинг показал высокий процент успеха при использовании этой процедуры, значительно снизив как раннюю, так и позднюю смертность.[11]

Из-за технической сложности процедуры Сеннинга другие не могли повторить его успешность; в ответ Мастард разработал более простой альтернативный метод ( Горчичная процедура) в 1964 году, что потребовало изготовления перегородки из аутологичный перикард или же синтетический материал, например дакрон.[12] Эта процедура дала показатели ранней и поздней смертности, сопоставимые с процедурой Сеннинга; однако уровень поздней заболеваемости был в конечном итоге обнаружен в связи с использованием синтетического трансплантата, который не растет вместе с реципиентом и в конечном итоге вызывает препятствие.[13]

В 1966 году американские хирурги Уильям Рашкинд и Уильям Миллер преобразовали паллиативную терапию пациентов с d-TGA с помощью инновационных Баллонная септостомия Рашкинда, который, в отличие от торакотомия требуется септэктомия, выполняется через минимально инвазивный хирургическая техника катетеризация сердца.[14]

Высокий уровень поздней заболеваемости переключением предсердий в сочетании с достижениями в микрососудистая хирургия, возродили интерес к оригинальной концепции процедуры артериального переключения Мастарда. Первое успешное переключение артерии было выполнено Jatene в 1975 году 42-дневному младенцу с d-TGA + VSD.[15] Египетский кардиохирург Магди Якуб впоследствии был успешным в лечении TGA с интактным AN межжелудочковая перегородка когда этому предшествует бандажирование легочной артерии и паллиативное лечение системным легочным шунтом.[4][16] Австрийский хирург Б. Эбер был первым, кто рассказал о небольшой серии успешных процедур артериального переключения, а о первой большой успешной серии сообщил Гватемальский врач хирург Альдо Р. Кастенеда.[17] В послеоперационном периоде повышается частота и степень надклапанного легочного стеноза.[18] Отказ от наложения перикарда для реконструкции легочной артерии и использование прямого соединения снизило частоту этого осложнения.[6][19]

К 1991 году артериальный переключатель стал предпочтительной процедурой и остается стандартной современной процедурой восстановления d-TGA.[5]

По мере сообщения о отдаленных результатах артериального переключения становятся очевидными новые наборы потенциальных хирургических проблем. Наблюдается прогрессирующая дилатация неоаорты (легочный клапан при рождении). Однако это расширение не обязательно приводит к регургитации аорты (AR) и необходимости хирургического вмешательства у всех пациентов. Было обнаружено, что пожилой возраст во время ASO, наличие дефекта межжелудочковой перегородки и предыдущая перевязка ЛА являются факторами риска АР.[2][20]

Самым маленьким ребенком в мире, пережившим артериальное переключение, был Джеррик Де Леон, родившийся на 13 недель раньше срока. На момент операции 6 февраля 2005 года он весил чуть более 1,5 фунтов (700 граммов).[21]

Рекомендации

  1. ^ Брикнер, Элизабет (2007). Тополь, Эрик Дж .; Калифф, Роберт М. (ред.). Учебник сердечно-сосудистой медицины. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 515. ISBN  978-0-7817-7012-5.
  2. ^ а б Марате С.П., Талвар С. Хирургия транспозиции магистральных артерий: историческая перспектива. Ann Pediatr Cardiol. 2015 май-август; 8 (2): 122–8.
  3. ^ Канг Н., де Леваль М.Р., Эллиотт М., Цанг В., Коцилдирим Э., Сехик I и др. Расширение границ операции первичного переключения артерий у пациентов с транспозицией магистральных артерий и интактной межжелудочковой перегородкой. Тираж. 2004; 110: II123–7
  4. ^ а б Якуб М.Х., Рэдли-Смит Р., Маклорен Р. Двухэтапная операция по анатомической коррекции транспозиции магистральных артерий с интактной межжелудочковой перегородкой. Ланцет. 1977; 1: 1275–8.
  5. ^ а б c d JP Breinholt, S John - Ведение взрослого с артериальным переключением. Методист Дебейки Кардиоваскулярный журнал, 2019, 15 (2): 133-137
  6. ^ а б Kuroczyński W, Kampmann Ch, Peivandi AA, Hartert M, Knuf M, Heinemann MK, Vahl C-F: Среднесрочные результаты модифицированной операции переключения артерии с использованием техники прямой реконструкции легочной артерии. Кардиологический журнал, 2010, т. 17, No. 6, pp. 574-579
  7. ^ Бэйли М. 2-е изд. Лондон: Джонсон и Никол; 1797. Болезненная анатомия некоторых наиболее важных частей человеческого тела; п. 38
  8. ^ Аллен HD, Дрисколл DJ, Shaddy RE, Feltes TF. Болезнь сердца Мосса и Адамса у младенцев, детей и подростков: включая плод и молодых взрослых. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2008. С. 1039–84.
  9. ^ Блэлок А, Хэнлон ЧР. Хирургическое лечение полной транспозиции аорты и легочной артерии. Surg Gynecol Obstet. 1950; 90: 1–15.
  10. ^ Mustard WT, Chute AL, Keith JD, Sirek A, Rowe R, Vlad P. Хирургический подход к транспозиции магистральных сосудов с экстракорпоральным контуром, Хирургия, 1954, 36:39
  11. ^ Сеннинг А. Хирургическая коррекция транспозиции магистральных сосудов. Хирургия. 1959; 45: 966–80.
  12. ^ Mustard WT, Кит JD, Trusler GA, Fowler R, Kidd L. Хирургическое лечение транспозиции магистральных сосудов. J Thorac Cadiovasc Surg. 1964; 48: 953–8.
  13. ^ Quaegebeur JM, Rohmer J, Brom AG. Возрождение операции Сеннинга при лечении транспозиции магистральных артерий. Предварительный отчет о недавнем опыте. Торакс. 1977; 32: 517–24.
  14. ^ Рашкинд WJ, Миллер WW. Создание дефекта межпредсердной перегородки без торакотомии. Паллиативный подход к полной транспозиции магистральных артерий. JAMA. 1966; 196: 991–2.
  15. ^ Джатене А.Д., Фонтес В.Ф., Паулиста П.П., Соуза Л.С., Негер Ф., Галантье М. и др. Анатомическая коррекция транспозиции магистральных сосудов. J Thorac Cardiovasc Surg. 1976; 72: 364–70.
  16. ^ Йонас Р.А., Джилья TM, Сандерс С.П., Верновски Г., Надаль-Жинард Б., Майер Дж. Э., мл. И др. Быстрое двухэтапное переключение артерий для транспозиции магистральных артерий и неповрежденной межжелудочковой перегородки после неонатального периода. Тираж. 1989; 80: I203–8
  17. ^ Кастанеда А.Р., Норвуд В.И., Джонас Р.А., Колан С.Д., Сандерс С.П., Ланг П. Транспозиция магистральных артерий и неповрежденной межжелудочковой перегородки: анатомическое восстановление у новорожденных. Ann Thorac Surg. 1984; 38: 438–43.
  18. ^ Hövels-Gürich HH, Seghaye MC, Ma Q, Miskova M, Minkenberg R, Messmer BJ, von Bernuth G. Долгосрочные результаты сердечного и общего состояния здоровья у детей после неонатальной операции по переключению артерий Ann Thorac Surg. 2003 Март; 75 (3): 935-43
  19. ^ Moll JJ, Michalak KW, Młudzik K, Moszura T, Kopala M, Moll M, Moll JA: Долгосрочный результат прямой реконструкции неопульмональной артерии во время процедуры артериального переключения. Ann Thorac Surg. 2012 Янв; 93 (1): 177-84
  20. ^ Schwartz ML, Gauvreau K, del Nido P, Mayer JE, Colan SD. Долгосрочные предикторы дилатации корня аорты и регургитации аорты после операции переключения артерии. Тираж. 2004; 110: II128–32
  21. ^ "Новаторская хирургия спасла ребенка, родившегося на 3 месяца раньше срока" В архиве 2012-03-26 в Wayback Machine - CNN.com статья от 17 февраля 2005 г.

внешняя ссылка