Коронарная катетеризация - Википедия - Coronary catheterization

Ангиокардиография
МКБ-9-СМ	88.50 -88.58
MeSH	D000790
	[редактировать в Викиданных ]

Коронарная катетеризация
	Коронарная ангиограмма (рентген с рентгеноконтрастный агент в коронарные артерии ), который показывает левую коронарное кровообращение. Дистальный левая главная коронарная артерия (LMCA) находится в левом верхнем квадранте изображения. Его основные ветви (также видимые) - это левая огибающая артерия (LCX), которая сначала направляется сверху вниз, а затем к центру / низу, и левая передняя нисходящая (ПМЖВ), которая проходит слева направо на изображении, а затем проходит по середине изображения, чтобы проецироваться под дистальный отдел LCX. LAD, как обычно, имеет две большие диагональные ветви, которые возникают в центре-вверху изображения и направлены к центру / правому краю изображения.
	[редактировать в Викиданных ]

А коронарная катетеризация это минимально инвазивный процедура доступа к коронарное кровообращение и заполненные кровью камеры сердце используя катетер. Он выполняется как в диагностических, так и в интервенционных (лечебных) целях.

Коронарная катетеризация - одна из нескольких кардиологические диагностические тесты и процедуры. В частности, путем впрыска жидкости рентгеноконтрастный агент и освещение с Рентгеновские лучи,^[1] ангиокардиография позволяет признание окклюзия, стеноз, рестеноз, тромбоз или же аневризматический расширение Коронарная артерия люмен; камера сердца размер; сердечная мышца производительность сокращения; и некоторые аспекты сердечный клапан функция. Важное внутреннее сердце и легкое кровяное давление, не измеримые извне, могут быть точно измерены во время теста. Соответствующие проблемы, с которыми сталкивается тест, чаще всего возникают в результате продвинутых атеросклероз – атерома активность в стенке коронарного артерии. Менее часто, клапанный, сердечная мышца, или же аритмия вопросы являются основным направлением теста.

Коронарная артерия просвет сужение уменьшает резерв притока оксигенированной крови к сердцу, обычно вызывая прерывистый стенокардия. Очень продвинутый просвет окклюзия обычно производит острое сердечно-сосудистое заболевание. Однако с конца 1980-х годов все чаще признается, что катетеризация коронарных артерий не позволяет распознать наличие или отсутствие коронарных артерий. атеросклероз только значительные изменения просвета, которые произошли в результате осложнений конечной стадии атеросклеротический процесс. Видеть ВСУЗИ и атерома для лучшего понимания этого вопроса.

История

Сама техника ангиографии была впервые разработана в 1927 году португальским врачом. Эгас Мониш на Лиссабонский университет за церебральная ангиография, просмотр сосудистой сети головного мозга с помощью рентгеновского излучения с помощью контрастного вещества, вводимого катетером.

Катетеризация сердца впервые была проведена в 1929 году, когда немецкий врач Вернер Форссманн вставил пластиковую трубку в его локтевая вена и направил его в правую камеру сердца. Он сделал рентгеновский снимок, чтобы подтвердить свой успех, и опубликовал его 5 ноября 1929 года под названием «Über die Sondierung des rechten Herzens» (О зондировании правого сердца).

В начале 1940-х гг. Андре Курнан, в сотрудничестве с Дикинсон Ричардс, выполнили более систематические измерения гемодинамики сердца. За свою работу по открытию катетеризации сердца и гемодинамических измерений Курнан, Форссманн и Ричардс разделили Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 1956 году. Первый радиальный доступ к ангиографии можно проследить еще в 1953 году, когда Эдуардо Перейра^{[требуется разъяснение ]}в Лиссабоне, Португалия, впервые канюлировали лучевую артерию для выполнения коронарной ангиограммы.

В 1960 г. Ф. Мейсон Сонс, детский кардиолог в Кливлендская клиника, случайно ввел рентгеноконтраст в коронарную артерию вместо левого желудочка. Хотя у пациента была обратимая остановка сердца, Сонс и Шири разработали эту процедуру дальше, и им приписывают это открытие (Connolly 2002); они опубликовали серию из 1000 патентов в 1966 г. (Proudfit и другие.).

С конца 1970-х годов, опираясь на новаторскую работу Чарльз Доттер в 1964 году и особенно Андреас Грюнциг начиная с 1977 года, коронарная катетеризация была расширена до терапевтических целей: (а) выполнение менее инвазивных физических методов лечения стенокардия и некоторые из осложнений тяжелых атеросклероз, (б) лечение сердечные приступы до того, как произойдет полное повреждение, и (c) исследование для лучшего понимания патологии ишемическая болезнь сердца и атеросклероз.

В начале 1960-х катетеризация сердца часто занимала несколько часов и приводила к серьезным осложнениям у 2–3% пациентов. Благодаря многочисленным постепенным улучшениям с течением времени, простые исследования коронарной катетеризации теперь обычно проводятся быстрее и со значительно улучшенными результатами.

Показания

Показания к катетеризации сердца включают следующее:

Сердечный приступ (включает ИМ с подъемом сегмента ST, ИМ без подъема сегмента ST, нестабильную стенокардию)
Аномальный стресс-тест
Впервые возникшая необъяснимая сердечная недостаточность
Выживание после внезапной сердечной смерти или опасной сердечной аритмии
Постоянная боль в груди, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию
Обследование подозреваемых Стенокардия Принцметала (коронарный вазоспазм)^[2]

Участие пациентов

Ишемическая ангиография.

В пациент обследуемый или проходящий лечение обычно не спит во время катетеризации, в идеале только с местная анестезия Такие как лидокаин и минимальный общий седация, на протяжении процедура. Выполнение процедуры с бодрствующим пациентом безопаснее, поскольку он может немедленно сообщить о любом дискомфорте или проблемах и тем самым способствовать быстрой коррекции любых нежелательных событий. Медицинские мониторы не дают полного представления о непосредственном самочувствии пациента; самочувствие пациента часто является самым надежным показателем безопасности процедуры.

Смерть, инфаркт миокарда, Инсульт, серьезный желудочковая аритмия, и серьезные сосудистые осложнения возникают менее чем у 1% пациентов, перенесших катетеризацию.^[3] Однако, хотя визуализирующая часть исследования часто бывает короткой, из-за проблем с настройкой и безопасности пациент часто находится в лаборатории в течение 20–45 минут. Любая из множества технических трудностей, не подвергая опасности пациента (даже добавленная для защиты интересов пациента), может значительно увеличить время обследования.

Оборудование

Коронарная катетеризация проводится в лаборатории катетеризации, обычно расположенной в больнице. В современных конструкциях пациент должен лежать относительно ровно на узкой, с минимальной подкладкой, рентгенопрозрачный (прозрачно для рентгеновский снимок ) стол. Источник рентгеновского излучения и оборудование камеры для визуализации находятся на противоположных сторонах груди пациента и свободно перемещаются под управлением мотора вокруг груди пациента, что позволяет быстро получать изображения под разными углами. Более современное оборудование, называемое двухплоскостной катетеризационной лабораторией, использует два набора рентгеновских источников и камер формирования изображений, каждая из которых может двигаться независимо, что позволяет получать два набора изображений при каждой инъекции радиоконтрастного агента. Установка оборудования и установки для проведения таких испытаний обычно требует капитальных затрат в размере 2–5 миллионов долларов США (2004 г.), а иногда и больше, с частичным повторением каждые несколько лет.

Диагностические процедуры

Коронарная ангиография критической субокклюзии общего ствола левой коронарной артерии и огибающей артерии. (См. Стрелки)

Во время коронарной катетеризации (часто называемой катетер врачами), кровяное давление записываются и рентгеноскопия (рентгеновский снимок кинофильм ) теневые граммы крови внутри коронарные артерии записываются. Для создания рентгеновских снимков врач направляет небольшое трубчатое устройство, называемое катетером, обычно диаметром ~ 2,0 мм (6-френч), через большие артерии тела, пока кончик не окажется в отверстии одной из коронарные артерии. По конструкции катетер меньше просвета катетера. артерия он помещается в; внутреннее (внутриартериальное) артериальное давление контролируется через катетер чтобы убедиться, что катетер не блокирует кровоток (на что указывает «снижение кровяного давления»).

Катетер предназначен для радиоплотный для видимости и позволяет выборочно вводить прозрачный, водянистый, совместимый с кровью рентгеноконтрастный агент, обычно называемый рентгеновским красителем, и смешивать его с кровью, текущей внутри артерии. Обычно для каждого изображения вводится 3–8 см3 радиоконтрастного вещества, чтобы кровоток виден в течение 3-5 секунд, поскольку рентгеноконтрастный агент быстро вымывается в коронарные артерии капилляры а затем коронарный вены. Без инъекции рентгеновского красителя кровь и окружающее сердце ткани на рентгеновских снимках выглядят как водная масса, слегка изменяющая форму, в остальном однородная по плотности; детали структуры крови и внутренних органов не различимы. Радиоконтраст в крови позволяет визуализировать кровоток в артериях или камерах сердца, в зависимости от того, куда он вводится.

Если атерома, или же сгустки, выступают в просвет, производя сужение вместо этого сужение может рассматриваться как увеличенная нечеткость на рентгеновских теневых изображениях столба крови / красителя в этой части артерии; это по сравнению с соседними, считается более здоровым, менее стенозирующий области.

Чтобы получить рекомендации относительно положения катетера во время обследования, врач в основном полагается на подробные знания внутренней анатомии, проводника и поведения катетера и периодически, кратко использует рентгеноскопия и низкая доза рентгеновского излучения для визуализации при необходимости. Это делается без сохранения записей этих кратких взглядов. Когда врач готов записать диагностические изображения, которые сохраняются и могут быть более тщательно изучены позже, он активирует оборудование, чтобы применить значительно более высокую дозу рентгеновского излучения, называемую кино, чтобы создавать изображения движущихся изображений более высокого качества с более резким контрастом радиоплотности, обычно со скоростью 30 кадров в секунду. Врач контролирует введение контрастного вещества, рентгеноскопия и синхронизацию видеонаблюдения, чтобы минимизировать общее количество введенного радиоконтраста, и время рентгеновского излучения до инъекции, чтобы минимизировать общее количество используемого рентгеновского излучения. Дозы рентгеноконтрастных агентов и время воздействия рентгеновских лучей обычно регистрируются в целях обеспечения максимальной безопасности.

Хотя не в центре внимания теста, кальцификация в пределах артерия стены, расположенные по внешним краям атерома в стенках артерии, иногда определяется при рентгеноскопии (без инъекции контрастного вещества) в виде плотных кольцевых ореолов, частично окружающих и отделенных от наполненного кровью просвета промежуточной рентгенопрозрачной тканью атеромы и эндотелиальный оболочка. Кальцификация, даже если она обычно присутствует, обычно видна только тогда, когда случайно просматриваются довольно продвинутые и кальцинированные участки стенки артерии. по касательной через несколько колец кальцификации, чтобы создать достаточную радиоплотность, чтобы ее можно было увидеть при рентгеноскопии.

При врожденных пороках развития

Ангиокардиография может использоваться для выявления и диагностики врожденных дефектов сердца и прилегающих сосудов.^[4] В этом контексте использование ангиокардиографии сократилось с введением эхокардиография. Однако ангиокардиография все еще используется для отдельных случаев, поскольку она обеспечивает более высокий уровень анатомической детализации, чем эхокардиография.^[5]^[6]

Лечебные процедуры

Заменив диагностический катетер на направляющий катетер, врачи могут также пропустить различные инструменты через катетер в артерия к поражение сайт. Чаще всего используются проволочные проводники диаметром 0,014 дюйма (0,36 мм) и баллонные катетеры расширения.

Путем введения радиоконтрастного вещества через крошечный проход, идущий вниз по баллонный катетер и в воздушный шар воздушный шар постепенно расширяется. Гидравлическое давление выбирается и применяется врачом в зависимости от того, как баллон находится внутри стеноз (аномальное сужение кровеносного сосуда) реагирует. Наблюдение за заполненным радиоконтрастом баллоном осуществляется под рентгеноскопия (он обычно принимает форму «собачьей кости», наложенную на внешнюю часть баллона стенозом при расширении баллона), когда он открывается. Столько гидравлический Грубая сила применяется по мере необходимости и визуализируется как эффективная для того, чтобы заметно увеличить стеноз просвета артерии.

Типичный нормальный Коронарная артерия давление находится в диапазоне <200 мм рт. ст. (27 кПа). Гидравлическое давление внутри баллона может достигать 19000 мм рт. Ст. (2500 кПа). Предотвращение чрезмерного увеличения достигается за счет выбора воздушных шаров, изготовленных из прозрачных пластиковых мембран с высокой прочностью на разрыв. Изначально баллон складывается вокруг катетера рядом с его кончиком, чтобы создать небольшой профиль поперечного сечения, чтобы облегчить прохождение через области стеноза просвета, и предназначен для надувания до определенного заранее заданного диаметра. При чрезмерном надувании материал баллона просто рвется и позволяет раздувающемуся радиоконтрастному веществу просто улетучиваться в кровь.

Кроме того, через направляющий катетер в артерию можно ввести несколько других устройств. К ним относятся лазер катетеры, стент катетеры, ВСУЗИ катетеры, Допплер катетер, катетер для измерения давления или температуры и различные сгусток и приспособления для шлифования или удаления. Большинство из этих устройств оказались нишевыми устройствами, полезными лишь в небольшом количестве ситуаций или для исследований.

Стенты, которые представляют собой специально изготовленные расширяемые сетчатые трубки из нержавеющей стали, установленные на баллонном катетере, являются наиболее часто используемым устройством помимо баллонного катетера. Когда стент / баллонное устройство располагается внутри стеноза, баллон надувается, что, в свою очередь, расширяет стент и артерию. Баллон удаляется, а стент остается на месте, поддерживая стенки внутренней артерии в более открытом, расширенном положении. Современные стенты обычно стоят от 1000 до 3000 каждый (в долларах США в 2004 году), более дорогие стенты с лекарственным покрытием.

Достижения в области физиотерапии с использованием катетера

Интервенционные процедуры страдают от рестеноз из-за образования эндотелиальный ткань разрастание в месте поражения. Рестеноз - это реакция организма на повреждение стенки сосуда от ангиопластика и к стент как инородное тело. По оценке клинических испытаний, проведенных в конце 1980 и 1990-х годов, при использовании только баллонной ангиопластики (POBA, простая старая баллонная ангиопластика) до 50% пациентов страдали значительным рестенозом; но с появлением стентов с лекарственным покрытием этот процент снизился до двухзначного диапазона. Сиролимус, паклитаксел, и эверолимус - это три препарата, используемые в покрытиях, которые в настоящее время одобрены FDA в США. В отличие от голого металла, стенты с лекарственным покрытием покрыты медикаментом, который медленно распыляется с целью подавления реакции рестеноза. Ключом к успеху покрытия лекарственного средства был (а) выбор эффективных агентов, (б) разработка способов адекватного связывания лекарств с нержавеющей поверхностью покрытия. стент распорки (покрытие должно оставаться связанным, несмотря на заметные нагрузки при обращении и деформации стента), и (c) разработка механизмов контролируемого высвобождения покрытия, которые высвобождают лекарство медленно в течение примерно 30 дней. Одна из новейших инноваций в коронарных стентах - это растворяющийся стент. Abbott Laboratories использовал растворимый материал, полимолочная кислота, который полностью впитается в течение 2 лет после имплантации.

Альтернативные подходы

Ангиография (слева) и КТ (в центре и справа) хронических повреждений полной окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии (ПНА) и правой коронарной артерии (ПКА).

КТ ангиография может действовать как менее инвазивная альтернатива катетерной ангиографии. Вместо того, чтобы вводить катетер в вену или артерию, КТ-ангиография включает только инъекцию КТ-видимого красителя в руку или кисть через капельницу. КТ-ангиография снижает риск перфорации артерии и инфицирования катетера. Он предоставляет трехмерные изображения, которые можно изучать на компьютере, а также позволяет измерять размер желудочков сердца. Также можно наблюдать область инфаркта и артериальный кальций (однако для этого требуется несколько более высокая лучевая нагрузка). Тем не менее, одним из преимуществ катетерной ангиографии является способность врача выполнять такие процедуры, как баллонная ангиопластика или вставка стент для улучшения кровотока в артерии.^[7]

Дозировка излучения

Ангиография

Визуализация на коронарных ангиограммах выполняется с помощью рентгеноскопия использование рентгеновских лучей, которые могут увеличить риск пациента радиационно-индуцированный рак. Риск увеличивается с увеличением времени воздействия, состоящего из 1) времени наведения зонда в сердце и из него и 2) времени освещения контрастным веществом для выполнения ангиограммы. Поглощенная радиация также является функцией индекс массы тела у пациентов с ожирением, получающих вдвое большую дозу, чем у пациентов с нормальным весом Воздействие на оператора также увеличилось вдвое.^[8] Коронарная ангиограмма может быть сделана трансрадиально (через запястье) или трансфеморально (через пах).^[9] Трансрадиальный путь приводит к несколько большему облучению пациента и оператора. В целом облучение пациента может составлять от 2 миллизивертов (эквивалент примерно 20 рентгеновских пластин грудной клетки) до 20 миллизивертов.^[10] Для конкретного пациента экспозиция может варьироваться внутри учреждения и между учреждениями до 121%.^[11]

Радиационное воздействие на оператора можно уменьшить за счет использования средств защиты. Воздействие на пациента можно уменьшить, сократив время рентгеноскопии.