Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта - Upper gastrointestinal bleeding

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Другие именаКровоизлияние в верхний отдел желудочно-кишечного тракта, гастроррагия, кровотечение из верхних отделов ЖКТ, кровотечение из UGI
DU 2.jpg
Эндоскопическое изображение задней стенки язва двенадцатиперстной кишки с чистым основанием, что является частой причиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
СпециальностьГастроэнтерология
СимптомыГематемезис (рвота кровью), рвота кофейной гущей, Мелена, гематохезия (стул бордового цвета) в тяжелых случаях

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является желудочно-кишечное кровотечение в верхний отдел желудочно-кишечного тракта, обычно определяемое как кровотечение, возникающее из пищевод, желудок, или же двенадцатиперстная кишка. Кровь может наблюдаться в рвота или в измененной форме как черный табурет. В зависимости от объема кровопотери симптомы могут включать: шок.

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта может быть вызвано: пептические язвы, эрозии желудка, варикоз пищевода, и более редкие причины, такие как рак желудка. Первоначальная оценка включает измерение артериальное давление и частота сердцебиения, а также анализы крови определить гемоглобин.

Значительное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта считается неотложная медицинская помощь. Замена жидкости, а также переливание крови, может потребоваться. Эндоскопия рекомендуется в течение 24 часов, и кровотечение можно остановить различными методами.[1] Ингибиторы протонной помпы часто используются.[2] Транексамовая кислота также может быть полезно.[2] Процедуры (например, ЧАЕВЫЕ при кровотечении из варикозно расширенных вен). Рецидивирующие или рефрактерные кровотечения могут потребовать хирургия, хотя это стало редкостью в результате улучшенного эндоскопического и медицинского лечения.

От кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта страдают от 50 до 150 человек на 100 000 человек в год. Это составляет более 50% случаев желудочно-кишечных кровотечений.[2] В зависимости от степени тяжести он несет предполагаемый риск смерти в 11%.[3]

Признаки и симптомы

Люди с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта часто обращаются с гематемезис, рвота кофейной гущей, Мелена, или же гематохезия (стул темно-бордового цвета) при сильном кровотечении. Проявление кровотечения зависит от количества и места кровотечения. Человек с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта также может иметь осложнения: анемия, включая грудная боль, обморок, усталость и одышка.[нужна цитата ]

В физический осмотр в исполнении врач концентрируется на следующих вещах:[нужна цитата ]

Лабораторные данные включают: анемия, коагулопатия, и повышенный Соотношение BUN и креатинина.

Причины

Язва желудка в антрум из желудок с вышележащим сгустком. Патология соответствовала лимфома желудка.

Ряд лекарств увеличивают риск кровотечения, в том числе: НПВП и СИОЗС. СИОЗС удвоить частоту кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.[4]

Есть много причин кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Причины обычно анатомически делятся на их расположение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.[нужна цитата ]

Обычно люди разделяются на варикозный или не варикозные источники кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку они имеют разные алгоритмы лечения и прогнозы.[нужна цитата ]

Причины кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта включают следующее:

Диагностика

Эндоскопический изображение малых язва желудка с видимым сосудом

Диагноз кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта предполагается, если задокументирована гематемезис. При отсутствии кровавой рвоты верхний источник желудочно-кишечного кровотечения вероятен при наличии по крайней мере двух факторов, среди которых: черный стул, возраст <50 лет и соотношение азот мочевины / креатинина в крови 30 или более. При отсутствии этих результатов рассмотрите возможность проведения назогастрального аспирата, чтобы определить источник кровотечения. Если аспират положительный, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта превышает 50%, но недостаточно высокое, чтобы быть уверенным. Если аспират отрицательный, источник желудочно-кишечного кровотечения, вероятно, ниже. Точность аспирата повышается с помощью теста Gastroccult.[нужна цитата ]

Диагностическое тестирование

Наиболее сильными предикторами кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются черный стул, возраст <50 лет и соотношение азот мочевины / креатинина в крови 30 или более.[8][9]

Назогастральный аспират может помочь определить место кровотечения и, таким образом, составить первоначальный план диагностики и лечения. Назогастральный аспират имеет чувствительность 42%, специфичность 91%, отрицательная прогностическая ценность 64%, положительная прогностическая ценность 92% и общая точность 66% в дифференциации кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта от кровотечения дистальнее связка Treitz.[8] Положительный аспират более полезен, чем отрицательный. Меньшее исследование показало чувствительность 79% и специфичность 55%, что несколько противоположно результатам Уиттинга.[10]

Определить, есть ли кровь в желудочном содержимом, будь то рвотные или аспирированные образцы, сложно. Слайд-тесты основаны на ортотолидин (Таблетки с реагентом Hematest и Bili-Labstix) или гваяковый (Hemoccult и Gastroccult). Розенталь обнаружил, что тесты на основе ортотолидина более чувствительны, чем специфичны; чувствительность теста Hemoccult снижена кислой средой; и Гастроккультный тест будет наиболее точным.[11] Куэльяр обнаружил следующие результаты:

Определение наличия крови в желудочном аспирате[10]
обнаружениеЧувствительностьСпецификаПоложительная прогностическая ценность
(распространенность 39%)		Отрицательная прогностическая ценность
(распространенность 39%)
Гастроккульт95%82%77%96%
Оценка врача79%55%53%20%

Холман использовал моделированные образцы желудка и обнаружил, что тест Hemoccult имеет значительные проблемы с неспецифичностью и ложноположительными результатами, тогда как тест Gastroccult был очень точным.[12]Холман обнаружил, что через 120 секунд после нанесения проявителя тест Hemoccult был положительным на все контрольные образцы.

Система подсчета очков, называемая Глазго-Блатчфорд Показатель кровотечения обнаружен у 16% людей с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с оценкой «0» по Глазго-Блатчфорду, которая считается низкой. Среди этих людей не было случаев смерти или вмешательства, и их можно было эффективно лечить в амбулаторных условиях.[13] [14]

Оценка равна «0», если все присутствуют:

  1. Уровень гемоглобина> 12,9 г / дл (мужчины) или> 11,9 г / дл (женщины)
  2. Систолическое артериальное давление> 109 мм рт.
  3. Пульс <100 / мин
  4. Уровень азота мочевины в крови <18,2 мг / дл
  5. Нет мелены или обморока
  6. Отсутствие прошлых или настоящих заболеваний печени или сердечной недостаточности

Байесовский расчет

Приведенные прогностические значения основаны на распространенности кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в соответствующих исследованиях. Клинический калькулятор можно использовать для получения прогностических значений для других значений распространенности.[нужна цитата ]

Уход

Первоначальный акцент делается на реанимация начиная с обеспечения проходимости дыхательных путей и реанимации жидкостей с использованием внутривенных жидкостей или крови.[15] Ряд лекарств может улучшить результаты в зависимости от источника кровотечения.[15] Хотя ингибиторы протонной помпы часто назначают в неотложных случаях, нет никаких доказательств того, что эти препараты снижают уровень смертности, повторных кровотечений или необходимости хирургического вмешательства.[16] После завершения первоначальной реанимации начинается лечение, чтобы ограничить вероятность повторного кровотечения и исправить любую анемию, которую могло вызвать кровотечение. Те, у кого есть Глазго Блатчфорд счет менее 2-х может не потребовать госпитализации.[17]

Пептические язвы

На основе данных, полученных от людей с другими проблемами со здоровьем кристаллоид и коллоиды считаются эквивалентом кровотечения из язвенной болезни.[15] У людей с подтвержденной язвенной болезнью ингибиторы протонной помпы не снижают уровень смертности, более поздних кровотечений или необходимости хирургического вмешательства.[18] Однако они могут уменьшить признаки кровотечения при эндоскопии.[18] У пациентов с менее тяжелым заболеванием и там, где эндоскопия доступна быстро, они имеют меньшее клиническое значение.[19] Транексамовая кислота может быть эффективным для снижения смертности, но доказательства этого слабы.[15][20] Но доказательства многообещающие.[21] Соматостатин и октреотид в то время как рекомендованные для кровотечения из варикозно расширенных вен, не нашли общего применения при кровотечениях без варикозных расширений.[15]

Варикозное кровотечение

Для первоначальной замены жидкости коллоидами или альбумин предпочтительнее у людей с циррозом печени.[15] Лекарства обычно включают октреотид или если недоступен вазопрессин и нитроглицерин для снижения давления на портал.[22] Обычно это в дополнение к эндоскопическое бандажирование или же склеротерапия при варикозе.[22] Если этого достаточно, то бета-блокаторы и нитраты может использоваться для предотвращения повторного кровотечения.[22] Если кровотечение продолжается, то баллонная тампонада с Трубка Сенгстакена-Блейкмора или же Миннесота трубка может использоваться для механического сжатия варикозного расширения вен.[22] Затем может последовать трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт.[22]

Продукты крови

Если используются большие количества пакетированных эритроцитов, дополнительные тромбоциты и свежезамороженная плазма следует вводить для предотвращения коагулопатии.[15] Некоторые данные подтверждают отказ от переливания крови тем, у кого гемоглобин более 7-8 г / дл и только умеренное кровотечение.[15][23] Если МНО больше 1,5 - 1,8, коррекция свежезамороженной плазмой, протромбиновый комплекс может снизить смертность.[15]

Процедуры

Вышеупомянутая язва после эндоскопического клипирования

Преимущества и риски размещения назогастральный зонд у лиц с верхними отделами желудочно-кишечного тракта кровотечения не определяются.[15] Рекомендуется эндоскопия в течение 24 часов.[15] Прокинетические агенты, такие как эритромицин перед эндоскопией может уменьшить количество крови в желудке и, таким образом, улучшить обзор оператора.[15] Ранняя эндоскопия сокращает время пребывания в стационаре и количество необходимых переливаний крови.[15] Ингибиторы протонной помпы, если они не были начаты ранее, рекомендуются тем, у кого обнаружены признаки высокого риска кровотечения.[15] Также рекомендуется, чтобы люди с признаками высокого риска находились в больнице не менее 72 часов.[15]Кровь не рекомендуется для коррекции анемии, за исключением случаев сердечно-сосудистой нестабильности, поскольку это может ухудшить результаты.[23] Можно использовать пероральное железо, но это может привести к проблемам с комплаентностью, толерантностью, потемнению стула, что может маскировать признаки повторного кровотечения и, как правило, быть медленным, особенно при использовании в сочетании с ингибиторами протонной помпы. Парентерально В этих случаях железо все чаще используется для улучшения результатов лечения пациентов и отказа от использования крови.[нужна цитата ]

Прогноз

В зависимости от тяжести кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта может иметь оценочный риск смерти в 11%.[3] Однако выживаемость улучшилась примерно до 2 процентов, вероятно, в результате улучшения медикаментозной терапии и эндоскопического контроля кровотечения.[24]

Эпидемиология

Около 75% людей, представляющих отделение неотложной помощи при желудочно-кишечном кровотечении есть верхний источник.[9] Диагноз легче, когда у людей рвота. При отсутствии кровавой рвоты от 40% до 50% людей в отделении неотложной помощи с желудочно-кишечным кровотечением имеют верхний источник.[8][10][25]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ Баркун АН; Альмади, М; Kuipers, EJ; Laine, L; Сун, Дж; Це, Ф; Леонтиадис, Г.И.; Abraham, NS; Кальвет, X; Чан, ФКЛ; Дукетис, Дж; Enns, R; Гралнек, ИМ; Джайрат, V; Дженсен, Д.; Лау, Дж; Губа, GYH; Loffroy, R; Maluf-Filho, F; Мельцер, AC; Редди, N; Зальцман, младший; Маршалл, Дж. К.; Барду, М (22 октября 2019 г.). «Ведение невариксного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: руководящие рекомендации Международной консенсусной группы». Анналы внутренней медицины. 171 (11): 805–822. Дои:10.7326 / M19-1795. ЧВК  7233308. PMID  31634917.
  2. ^ а б c Бейда, Р; Джохари, Д. (22 июля 2019 г.). «Транексамовая кислота при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта». Академическая неотложная медицина. 26 (10): 1181–1182. Дои:10.1111 / acem.13835. PMID  31329328.
  3. ^ а б Комитет эндоскопии Британского общества гастроэнтерологов (октябрь 2002 г.). «Невесаризованное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: рекомендации». Кишечник. 51 Дополнение 4: iv1–6. Дои:10.1136 / gut.51.suppl_4.iv1 (неактивно 10.11.2020). ЧВК  1867732. PMID  12208839.CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на ноябрь 2020 г. (связь)
  4. ^ «Связаны ли СИОЗС с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у взрослых?». Глобальный семейный врач.
  5. ^ Грабер CJ и др. (2007). «Шов во времени - 64-летний мужчина с историей болезни коронарных артерий и периферических сосудов поступил в больницу с лихорадкой, ознобом и усталостью в течение нескольких месяцев». N Engl J Med. 357 (10): 1029–34. Дои:10.1056 / NEJMcps062601. PMID  17804848.
  6. ^ Сьерра Дж., Калангос А., Файдутти Б., Кристенсон Дж. Т.; Калангос; Файдутти; Кристенсон (2003). «Аорто-кишечный свищ - серьезное осложнение хирургии аорты. Современные тенденции в диагностике и терапии». Сердечно-сосудистая хирургия (Лондон, Англия). 11 (3): 185–8. Дои:10.1016 / S0967-2109 (03) 00004-8. PMID  12704326.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
  7. ^ Сендан Дж. К., Томас Дж. Б., Сигер Дж. М.; Thomas Jb; Сигер (2004). «Двадцать один случай аорто-кишечной фистулы: уроки хирурга общего профиля». Американский хирург. 70 (7): 583–7, обсуждение 587. PMID  15279179.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
  8. ^ а б c Виттинг, доктор медицины, Магдер Л., Хейнс А.Е., Матту А., Гранха, Калифорния, Баумгартен М.; Магдер; Хейнс; Матту; Granja; Баумгартен (2006). «Предикторы ED кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов без рвоты». Am J Emerg Med. 24 (3): 280–5. Дои:10.1016 / j.ajem.2005.11.005. PMID  16635697.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
  9. ^ а б Эрнст А.А., Хейнс М.Л., Ник Т.Г., Вайс С.Дж.; Хейнс; Ник; Вайс (1999). «Полезность соотношения азота мочевины / креатинина крови при желудочно-кишечном кровотечении». Am J Emerg Med. 17 (1): 70–2. Дои:10.1016 / S0735-6757 (99) 90021-9. PMID  9928705.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
  10. ^ а б c Куэльяр Р. Э., Гавалер Дж. С., Александр Дж. А. и др. (1990). «Кровоизлияние в желудочно-кишечный тракт. Значение назогастрального аспирата». Архивы внутренней медицины. 150 (7): 1381–4. Дои:10.1001 / archinte.150.7.1381. PMID  2196022.
  11. ^ Розенталь П., Томпсон Дж., Сингх М.; Томпсон; Сингх (1984). «Обнаружение скрытой крови в желудочном соке». J. Clin. Гастроэнтерол. 6 (2): 119–21. Дои:10.1097/00004836-198404000-00004. PMID  6715849.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
  12. ^ Holman JS, Shwed JA; Швед (1992). «Влияние сукральфата на обнаружение скрытой крови в моделированной желудочной жидкости с помощью двух скрининговых тестов». Clin Pharm. 11 (7): 625–7. PMID  1617913.
  13. ^ Стэнли А.Дж., Эшли Д., Далтон Х.Р. и др. (Январь 2009 г.). «Амбулаторное ведение пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта с низким риском: многоцентровая проверка и проспективная оценка». Ланцет. 373 (9657): 42–7. Дои:10.1016 / S0140-6736 (08) 61769-9. PMID  19091393. S2CID  1738579. Сложить резюме.
  14. ^ «Оценка кровотечения Глазго-Блатчфорда». Получено 2009-01-24.
  15. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о Джайрат, V; Баркун, АН (октябрь 2011). «Общий подход к лечению кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта». Клиники эндоскопии желудочно-кишечного тракта Северной Америки. 21 (4): 657–70. Дои:10.1016 / j.giec.2011.07.001. PMID  21944416.
  16. ^ Сридхаран, А; Мартин, Дж; Леонтиадис, Г.И.; Дорвард, S; Хауден, CW; Forman, D; Моайеди, П. (7 июля 2010 г.). «Лечение ингибиторами протонной помпы начато до эндоскопической диагностики кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта». Кокрановская база данных систематических обзоров (7): CD005415. Дои:10.1002 / 14651858.CD005415.pub3. ЧВК  6769021. PMID  20614440.
  17. ^ Баркун, Алан Н .; Алмади, Маджид; Kuipers, Ernst J .; Лейн, Лорен; Сун, Джозеф; Це, Фрэнсис; Леонтиадис, Григорий I .; Abraham, Neena S .; Кальве, Ксавье; Chan, Francis K.L .; Дукетис, Джеймс; Эннс, Роберт; Gralnek, Ian M .; Джайрат, Випул; Дженсен, Деннис; Лау, Джеймс; Lip, Gregory Y.H .; Лоффрой, ромарик; Малуф-Филхо, Фаузе; Мельцер, Эндрю С .; Редди, Нагешвар; Зальцман, Джон Р .; Маршалл, Джон К .; Барду, Марк (22 октября 2019 г.). «Ведение невариксного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: руководящие рекомендации Международной консенсусной группы». Анналы внутренней медицины. 171 (11): 805. Дои:10.7326 / M19-1795. PMID  31634917.
  18. ^ а б Серпико, М; Ришинти, М. (6 декабря 2019 г.). «Ингибиторы протонной помпы при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта». Академическая неотложная медицина. 27 (4): 336–338. Дои:10.1111 / acem.13899. PMID  31808973.
  19. ^ Сридхаран, А; Мартин, Дж; Леонтиадис, Г.И.; Дорвард, S; Хауден, CW; Forman, D; Моайеди, П. (07.07.2010). Sreedharan, Aravamuthan (ред.). «Лечение ингибиторами протонной помпы начато до эндоскопической диагностики кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта». Кокрановская база данных систематических обзоров (7): CD005415. Дои:10.1002 / 14651858.CD005415.pub3. ЧВК  6769021. PMID  20614440.
  20. ^ Беннет, Кэти; Клингенберг, Сара Луиза; Ланггольц, Эббе; Глууд, Лиз Лотте (21 ноября 2014 г.). «Транексамовая кислота при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта». Кокрановская база данных систематических обзоров (11): CD006640. Дои:10.1002 / 14651858.CD006640.pub3. ISSN  1469-493X. ЧВК  6599825. PMID  25414987.
  21. ^ Gluud, LL; Клингенберг, С.Л., Ланггольц, Швеция (май 2008 г.). «Систематический обзор: транексамовая кислота при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта». Пищевая фармакология и терапия. 27 (9): 752–8. Дои:10.1111 / j.1365-2036.2008.03638.x. PMID  18248659. S2CID  24594884.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
  22. ^ а б c d е Кот, туберкулез; Лю-ДеРайк, X (сентябрь 2010 г.). «Медицинское лечение кровотечения из варикозно расширенных вен». Клиники интенсивной терапии Северной Америки. 22 (3): 381–93. Дои:10.1016 / j.ccell.2010.02.004. PMID  20691388.
  23. ^ а б Вильянуэва, Канди; Коломо, Алан; Босх, Альба; Консепсьон, март; Эрнандес-Хеа, Вирджиния; Арацил, Карлес; Граупера, Изабель; Пока, Мария; и другие. (2013). «Стратегии переливания крови при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта». Медицинский журнал Новой Англии. 368 (1): 11–21. Дои:10.1056 / NEJMoa1211801. PMID  23281973.
  24. ^ Кай, Дженнифер Икс .; Зальцман, Джон Р. (июль 2018 г.). «Первоначальная оценка, стратификация рисков и раннее ведение острого неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта». Клиники эндоскопии желудочно-кишечного тракта Северной Америки. 28 (3): 261–275. Дои:10.1016 / j.giec.2018.02.001. PMID  29933774.
  25. ^ Виттинг, доктор медицины, Магдер Л., Хейнс А.Е., Матту А., Гранха, Калифорния, Баумгартен М.; Магдер; Хейнс; Матту; Granja; Баумгартен (2004). «Полезность и обоснованность диагностической назогастральной аспирации у пациентов без кровавой рвоты». Энн Эмерг Мед. 43 (4): 525–32. Дои:10.1016 / j.annemergmed.2003.09.002. PMID  15039700.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы