Варикоз пищевода - Esophageal varices

Варикоз пищевода
Другие именаВарикозное расширение вен пищевода, варикозное расширение вен пищевода
Варикозное расширение вен пищевода - wale.jpg
Гастроскопическое изображение варикозно расширенного вен пищевода с ярко-красными пятнами
СпециальностьГастроэнтерология Гематология
Симптомырвота кровью проходящий черный стул
ОсложненияВнутреннее кровотечение, гиповолемический шок, остановка сердца
ПричиныАлкоголизм
Диагностический методЭндоскопия

Варикоз пищевода чрезвычайно расширенный подслизистый вены в нижней трети пищевод.[1] Чаще всего они являются следствием портальная гипертензия,[2] обычно из-за цирроз.[3] Люди с варикозным расширением вен пищевода имеют сильную тенденцию к развитию тяжелых форм. кровотечение которые оставлены без лечения, могут быть фатальный. Варикозное расширение вен пищевода обычно диагностируется с помощью эзофагогастродуоденоскопия.[4]

Патогенез

Варикозное расширение вен пищевода через семь дней после полосатость, показывая изъязвление на месте перевязки

Верхние две трети пищевод сливаются через пищеводные вены, которые переносят дезоксигенированную кровь из пищевода в непарная вена, который, в свою очередь, стекает прямо в верхняя полая вена. Эти вены не участвуют в развитии варикозного расширения вен пищевода. Нижняя треть пищевода дренируется в поверхностные вены, выстилающие слизистую оболочку пищевода, которые стекают в левая желудочная вена, который, в свою очередь, стекает прямо в воротная вена. Эти поверхностные вены (обычно диаметром около 1 мм) расширяются до 1–2 см в диаметре в связи с портальной гипертензией.

Нормальное давление в воротной вене составляет примерно 9 мм рт. Ст. По сравнению с давлением в нижней полой вене 2–6 мм рт. Это создает нормальный градиент давления 3–7 мм рт. Если портальное давление превышает 12 мм рт. Ст., Этот градиент возрастает до 7–10 мм рт.[5] Считается градиент более 5 мм рт. портальная гипертензия. При градиенте давления более 10 мм рт. Ст. Кровь, текущая через печеночную портальную систему, перенаправляется из печени в области с более низким венозным давлением. Это значит, что коллатеральное кровообращение развивается в нижних пищевод, брюшная стенка, желудок, и прямая кишка. Мелкие кровеносные сосуды в этих областях расширяются, становятся более тонкостенными и выглядят как варикоз.

В ситуациях, когда давление на портал увеличивается, например, при цирроз, наблюдается расширение вен в анастомоз, что приводит к варикозному расширению вен пищевода.[3] Тромбоз селезеночной вены - редкое заболевание, вызывающее варикозное расширение вен пищевода без повышения портального давления. Спленэктомия может вылечить кровотечение из варикозно расширенных вен, вызванное тромбозом селезеночной вены.

Варикозное расширение вен также может образовываться на других участках тела, включая желудок (варикоз желудка), двенадцатиперстная кишка (варикоз двенадцатиперстной кишки), и прямая кишка (ректальный варикоз). Лечение этих типов варикозного расширения вен может отличаться. В некоторых случаях, шистосомоз также приводит к варикозному расширению вен пищевода.

Гистология

Осевая КТ, показывающая варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени с портальной гипертензией

Расширенные подслизистые вены являются наиболее заметным гистологическим признаком варикозного расширения вен пищевода. Расширение подслизистой оболочки приводит к возвышению слизистой оболочки над окружающей тканью, что выявляется во время эндоскопии и является ключевым диагностическим признаком. Доказательства недавнего кровотечения из варикозно расширенных вен включают: некроз и изъязвление слизистой оболочки. Признаки кровотечения из варикозно расширенных вен в прошлом включают воспаление и венозный тромбоз.

Профилактика

Рентгеновский человека с расширенными змееподобными варикозными венами в пищеводе, вторичными по отношению к легочная гипертензия.

В идеальных обстоятельствах люди с известным варикозным расширением вен должны получать лечение, чтобы снизить риск кровотечения.[6] Неселективный β-адреноблокаторы (например., пропранолол, тимолол или надолол ) и нитратов (например, изосорбид мононитрат (IMN) были оценены для вторичной профилактики. Неселективный β-адреноблокаторы (но не кардиоселективный β-адреноблокаторы любить атенолол ) являются предпочтительными, поскольку они уменьшают сердечный выброс на β1 блокада и внутренний кровоток за счет блокирования сосудорасширяющего β2 рецепторы внутренних сосудов. Эффективность этого лечения подтверждена рядом различных исследований.[7]

Однако неселективный β-адреноблокаторы не препятствовать формирование варикозного расширения вен пищевода.[8]

При наличии медицинских противопоказаний к применению бета-адреноблокаторов, например, при выраженном реактивном заболевании дыхательных путей, часто проводят профилактическое эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен.[9]

лечение

В экстренных ситуациях помощь направлена ​​на прекращение кровопотери, поддержание объема плазмы, коррекцию нарушений свертывания крови, вызванных циррозом, и соответствующее использование антибиотики такие как хинолоны или цефтриаксон. Реанимацию объема крови следует проводить своевременно и с осторожностью. Цель должна быть гемодинамической стабильностью и гемоглобином более 8 г / дл. Реанимация всей потерянной крови приводит к увеличению портального давления, что приводит к еще большему кровотечению. Объемная реанимация также может ухудшить асцит и повысить давление в воротной вене. (AASLD руководящие указания)

Лечебный эндоскопия считается основой неотложного лечения. Двумя основными терапевтическими подходами являются лигирование варикозно расширенных вен (полосатость ) и склеротерапия.

В случае рефрактерного кровотечения баллонная тампонада может потребоваться трубка Сенгстакена-Блейкмора, обычно в качестве моста для дальнейшей эндоскопии или лечения основной причины кровотечения (например, портальной гипертензии). Операции по деваскуляризации пищевода, такие как Процедура Сугиура также может использоваться для остановки осложненного кровотечения. К методам лечения портальной гипертензии относятся: трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (ЧАЕВЫЕ), процедура дистального спленоренального шунтирования, или трансплантация печени.

Пищевые добавки необходимы, если человек не может есть более четырех дней.[10]

Терлипрессин и октреотид от одного до пяти дней.[11]

Смотрите также

использованная литература

  1. ^ Рубин, Рафаэль; Страйер, Дэвид С .; Рубин, Эмануэль, ред. (2012). Патология Рубина: клинико-патологические основы медицины (6-е изд.). Липпинкот Уильямс и Уилкинс. п.612.
  2. ^ Кушман, Джеймс (2018-01-01), Харкен, Олден Х .; Мур, Эрнест Э. (ред.), «Глава 44 - Портальная гипертензия и варикозное расширение вен пищевода», Хирургические секреты Абернати (седьмое издание), Elsevier, pp. 195–199, Дои:10.1016 / b978-0-323-47873-1.00044-9, ISBN  978-0-323-47873-1, получено 2020-11-23
  3. ^ а б Авад, Джозеф; Ваттахерил, Джулия (01.01.2012), Ярнагин, Уильям Р .; Блюмгарт, Лесли Х. (ред.), «Глава 75B - Варикозное расширение вен пищевода: неотложное лечение портальной гипертензии», Хирургия печени, поджелудочной железы и желчных путей Блюмгарта (пятое издание), Филадельфия: W.B. Saunders, pp. 1135–1138.e1, Дои:10.1016 / b978-1-4377-1454-8.00120-х, ISBN  978-1-4377-1454-8, получено 2020-11-23
  4. ^ Биккер Э, Шепке М, Зауэрбрух Т (2005). «Роль эндоскопии при портальной гипертензии». Dig Dis. 23 (1): 11–7. Дои:10.1159/000084721. PMID  15920321.
  5. ^ Аргуедас М (2003). «Больной печени в критическом состоянии: варикозное кровотечение». Семин Гастроинтест Дис. 14 (1): 34–8. PMID  12610853.
  6. ^ Лебрек Д., Пойнард Т., Хиллон П., Бенхаму Дж. П. (1981). «Пропранолол для профилактики рецидивов желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с циррозом печени: контролируемое исследование». N Engl J Med. 305 (23): 1371–1374. Дои:10.1056 / NEJM198112033052302. PMID  7029276.
  7. ^ Талвалкар Дж. А., Камат П. С. (2004). «Подход доказательной медицины к терапии бета-блокаторами у пациентов с циррозом печени». Am J Med. 116 (11): 759–766. Дои:10.1016 / j.amjmed.2004.03.006. PMID  15144913.
  8. ^ Гросманн Р.Дж., Гарсия-Цао Г., Бош Дж. И др. (2005). «Бета-адреноблокаторы для предотвращения варикозного расширения гастроэзофагеальных сосудов у пациентов с циррозом» (PDF). N Engl J Med. 353 (21): 2254–2261. Дои:10.1056 / NEJMoa044456. PMID  16306522.
  9. ^ Гарсия-Цао Г., Саньял А.Дж., Грейс Н.Д., Кэри В. (2007). «Профилактика и лечение варикозно расширенных вен пищевода и варикозно расширенных вен при циррозе». Гепатология. 46 (3): 922–938. Дои:10.1002 / hep.21907. PMID  17879356.CS1 maint: несколько имен: список авторов (ссылка на сайт)
  10. ^ де Лединген В., Бо П., Маннант П. Р. и др. (1997). «Раннее кормление или энтеральное питание у пациентов с циррозом печени после кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода? Рандомизированное контролируемое исследование». Копать землю. Dis. Наука. 42 (3): 536–41. Дои:10.1023 / А: 1018838808396. PMID  9073135.
  11. ^ Абид С., Джафри В., Хамид С. и др. (Март 2009 г.). «Терлипрессин против октреотида при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода в качестве адъювантной терапии с перевязкой эндоскопической ленты: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование». Am. J. Гастроэнтерол. 104 (3): 617–23. Дои:10.1038 / ajg.2008.147. PMID  19223890.

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы