Ишемический колит - Ischemic colitis

Ишемический колит
Ишемический колит - high mag.jpg
Микрофотография показывает изменения, наблюдаемые при ишемическом колите. H&E пятно.
СпециальностьГастроэнтерология  Отредактируйте это в Викиданных

Ишемический колит (также пишется ишемический колит) - это заболевание, при котором воспаление и повреждение толстой кишки возникают в результате недостаточного кровоснабжения. Хотя ишемический колит редко встречается среди населения в целом, он чаще встречается у пожилых людей и является наиболее распространенной формой ишемия кишечника.[1][2][3] Причины снижения кровотока могут включать изменения в системном кровообращении (например, низкое кровяное давление ) или местные факторы, такие как сужение кровеносных сосудов или сгусток крови. В большинстве случаев конкретную причину установить невозможно.[4]

Ишемический колит обычно подозревают на основании клинических данных, физический осмотр результаты лабораторных исследований; диагноз может быть подтвержден эндоскопия или с помощью сигмовидной или эндоскопической установки катетера для спектроскопии видимого света (см. Диагностика ). Ишемический колит может иметь широкий спектр степени тяжести; большинство пациентов получают поддерживающее лечение и полностью выздоравливают, в то время как у меньшинства может развиться очень тяжелая ишемия. сепсис и стать критически,[5] иногда со смертельным исходом, болеет.[6]

Пациенты с ишемическим колитом легкой и средней степени тяжести обычно получают внутривенное введение жидкостей. обезболивание и покой кишечника (то есть отказ от еды или воды во рту) до исчезновения симптомов. Пациенты с тяжелой ишемией, у которых развиваются такие осложнения, как сепсис, кишечные гангрена, или перфорация кишечника может потребоваться более агрессивное вмешательство, такое как хирургия и интенсивная терапия. Большинство пациентов полностью выздоравливают; иногда после тяжелой ишемии у пациентов могут развиваться долгосрочные осложнения, такие как стриктура[7] или хронический колит.[8]

Признаки и симптомы

Описаны три прогрессирующие фазы ишемического колита:[9][10]

  • А гиперактивный Сначала наступает фаза, при которой основными симптомами являются сильная боль в животе и выделение кровавого стула. Многие пациенты выздоравливают и не продвигаются дальше этой фазы.
  • А паралитический фаза может последовать, если ишемия продолжается; в этой фазе боль в животе становится более распространенной, живот становится более чувствительным на ощупь, а кишечник подвижность уменьшается, что приводит к вздутию живота, прекращению кровавого стула и отсутствию кишечных шумов при осмотре.
  • Наконец, шок Эта фаза может развиваться, когда жидкости начинают просачиваться через поврежденную слизистую толстой кишки. Это может привести к шок и Метаболический ацидоз с участием обезвоживание, низкое кровяное давление, быстрое сердцебиение, и путаница. Пациенты, которые переходят в эту фазу, часто находятся в критическом состоянии и нуждаются в интенсивная терапия.

Симптомы ишемического колита различаются в зависимости от степени ишемии. Наиболее частые ранние признаки ишемического колита включают: боль в животе (часто левосторонний), с легким или умеренным количеством ректальное кровотечение.[11] Чувствительность результатов 73 пациентов была:[12]

  • боль в животе (78%)
  • снижение пищеварительного кровотечения (62%)
  • диарея (38%)
  • Температура выше 38° C (100.4 ° F ) (34%)

Физическое обследование[12]

  • боль в животе (77%)
  • болезненность живота (21%)

Причины

Ишемический колит часто классифицируют по первопричине. Не окклюзионный ишемия развивается из-за низкого артериального давления или сужения сосудов, питающих толстую кишку; окклюзионный ишемия указывает на то, что сгусток крови или другая закупорка перекрыла приток крови к толстой кишке.

Неокклюзионная ишемия

У гемодинамически нестабильных пациентов (т.е. шока) перфузия брыжейки может быть нарушена. Это состояние обычно протекает бессимптомно и обычно проявляется только в результате системной воспалительной реакции.

Окклюзионная ишемия

В основном результат тромбоэмболии. Обычно эмболия вызывается мерцательная аритмия, клапанная болезнь, инфаркт миокарда, или кардиомиопатия.

Кроме того, ишемический колит - хорошо известное осложнение при восстановлении аневризмы брюшной аорты, когда начало нижней брыжеечной артерии прикрывается трансплантатом аорты.[13][14] В обзоре 1991 г., посвященном 2137 пациентам, случайная перевязка нижней брыжеечной артерии была наиболее частой причиной (74%) ишемического колита.[15] Таким образом, пациенты без адекватной коллатерализации подвержены риску ишемии нисходящей и сигмовидной кишки. Кровавый понос и лейкоцитоз в послеоперационном периоде по сути являются диагностикой ишемического колита. Осложнение можно предотвратить путем тщательного отбора пациентов, которым может потребоваться реплантация нижней брыжеечной артерии (IMA) и заполнения информации о предоперационной процедуре с инструментальной оценкой во время хирургического лечения.[16]

Патофизиология

Ишемический колит поперечной ободочной кишки, 82 л. о. женский пол

Кровоснабжение толстой кишки

Кровоснабжение толстой кишки. Розовый - поставка из верхняя брыжеечная артерия (SMA) и ее ветви: средняя колика, правая колика, подвздошно-ободочная артерия. Синий - подача от нижняя брыжеечная артерия (IMA) и ее ветви: левая колика, сигмовидная, верхняя ректальная артерия. 7 - это так называемая точка Кэннона-Бема (граница между областями поставок SMA и IMA), которая лежит в области изгиба селезенки.

В толстую кишку поступает кровь как из высший и нижние брыжеечные артерии. Кровоснабжение этих двух основных артерий перекрывается с обильным коллатеральным кровообращением через маргинальная артерия толстой кишки. Однако есть слабые места, или «водоразделы», на границах территории, снабжаемой каждой из этих артерий, такие как селезеночный изгиб и ректосигмовидное соединение. Эти водоразделы наиболее уязвимы для ишемии при уменьшении кровотока, поскольку в них меньше всего сосудистых коллатералей.

В прямая кишка получает кровь как из нижней брыжеечной артерии, так и из внутренняя подвздошная артерия; прямая кишка редко поражается ишемией толстой кишки из-за этого двойного кровоснабжения.

Развитие ишемии

В обычных условиях толстая кишка получает от 10% до 35% общего сердечного выброса.[17][18] Если приток крови к толстой кишке упадет более чем на 50%, разовьется ишемия. Артерии, питающие толстую кишку, очень чувствительны к вазоконстрикторам; предположительно, это эволюционная адаптация, направленная на отвод крови из кишечника в сердце и мозг во время стресса.[19] В результате в периоды низкое кровяное давление, артерии, питающие толстую кишку, энергично сжимаются; подобный процесс может возникнуть в результате приема сосудосуживающих препаратов, таких как эрготамин, кокаин, или вазопрессоры. Это вазоконстрикция может привести к неокклюзионному ишемическому колиту.

Патологические находки

При ишемическом колите наблюдается ряд патологических проявлений, соответствующих спектру клинической тяжести. В наиболее легкой форме слизистые и подслизистые кровоизлияние и отек видны, возможно, с легкой некроз или изъязвление.[4] При более тяжелой ишемии патологическая картина, напоминающая воспалительное заболевание кишечника (т.е. хронические язвы, крипта абсцессы и псевдополипы).[20] В наиболее тяжелых случаях может наблюдаться трансмуральный инфаркт с последующей перфорацией; после выздоровления собственная мышечная ткань может быть заменена фиброзной тканью, что приведет к стриктуре.[4] После восстановления нормального кровотока, реперфузионная травма также может способствовать повреждению толстой кишки.[21]

Диагностика

Ишемический колит необходимо дифференцировать от многих других причин боль в животе и ректальное кровотечение (Например, инфекция, воспалительное заболевание кишечника, дивертикулез, или рак толстой кишки ). Также важно дифференцировать ишемический колит, который часто проходит сам по себе, от более опасного для жизни состояния острого мезентериальная ишемия из тонкий кишечник.

Есть устройства, которые проверяют достаточность доставки кислорода в толстую кишку. Первое устройство, одобренное FDA США в 2004 году, использует спектроскопию видимого света для анализа уровней кислорода в капиллярах. Использование во время восстановления аневризмы аорты, обнаруженного, когда уровень кислорода в толстой кишке упал ниже допустимого уровня, что позволяет восстановление в режиме реального времени. В нескольких исследованиях специфичность была 90% или выше для острой ишемии толстой кишки и 83% для хронической ишемии брыжейки с чувствительностью 71% -92%. Однако это устройство необходимо установить с помощью эндоскопии.[22][23][24]

Диагностические тесты

Недавно был проведен оптический тест, но для этого требуется эндоскопия (см. Диагностика). Специфических анализов крови на ишемический колит нет. Чувствительность тестов у 73 пациентов составила:[12]

  • Количество лейкоцитов было более 15000 / мм3 у 20 пациентов (27%).
  • Уровень бикарбоната в сыворотке был менее 24 ммоль / л у 26 пациентов (36%).

Простой Рентгеновские лучи часто нормальны или показывают неспецифические результаты.[25] В серии из 73 пациентов простая рентгенография брюшной полости (56%) показала вздутие колик у 53% или пневмоперитонеум у 3%.[12]

Компьютерная томография часто используются для оценки боли в животе и ректального кровотечения, и могут предложить диагноз ишемического колита, выявить осложнения или предложить альтернативный диагноз.[26][27][28]

Эндоскопический оценка через колоноскопия или гибкий ректороманоскопия, является процедурой выбора, если диагноз остается неясным. Ишемический колит имеет отчетливую эндоскопическую картину; эндоскопия также может облегчить альтернативный диагноз, такой как инфекция или воспалительное заболевание кишечника. Биопсии можно сдать с помощью эндоскопии для получения дополнительной информации. Спектроскопия в видимом свете, проводимая с использованием катетеров, помещаемых через 5-миллиметровый канал эндоскопа, является диагностической (см. Диагностика).

лечение

За исключением самых тяжелых случаев, ишемический колит лечится поддерживающей терапией. Внутривенные жидкости даны лечить обезвоживание, и пациента помещают в режим покоя кишечника (то есть ничего не есть и не пить), пока симптомы не исчезнут. Если возможно, следует оптимизировать сердечную функцию и оксигенацию, чтобы улучшить доставку кислорода в ишемизированный кишечник. А назогастральный зонд может быть вставлен, если кишечная непроходимость настоящее.

Антибиотики иногда назначают в умеренных и тяжелых случаях; данные, подтверждающие эту практику, относятся к 1950-м годам,[29] хотя есть более свежие данные на животных, предполагающие, что антибиотики могут увеличить выживаемость и предотвратить бактерии от проникновения через поврежденную оболочку толстой кишки в кровоток.[30][31][32] Использование профилактический антибиотики при ишемическом колите проспективно не оценивались в люди, но многие авторитетные источники рекомендуют их использование на основе данных о животных.[33]

Пациенты, получающие поддерживающее лечение, находятся под тщательным наблюдением. Если у них развиваются ухудшающиеся симптомы и признаки, например: высокое количество лейкоцитов, высокая температура, усиление боли в животе или усиление кровотечения, тогда они могут потребовать Хирургическое вмешательство; это обычно состоит из лапаротомия и резекция кишечника.

Прогноз

Большинство пациентов с ишемическим колитом полностью выздоравливают, хотя прогноз зависит от тяжести ишемии. Пациенты с уже существующими заболевание периферических сосудов или ишемия восходящей (правой) ободочной кишки может иметь повышенный риск осложнений или смерти.

Негангренозный ишемический колит, который составляет подавляющее большинство случаев, связан с уровнем смертности примерно 6%.[34] Однако меньшинство пациентов, у которых развивается гангрена в результате ишемии толстой кишки смертность при хирургическом лечении составляет 50–75%; без хирургического вмешательства летальность составляет почти 100%.[35]

Долгосрочные осложнения

Примерно у 20% пациентов с острым ишемическим колитом может развиться долгосрочное осложнение, известное как хронический ишемический колит.[8] Симптомы могут включать рецидивирующие инфекции, кровавую диарею, потерю веса и хроническую боль в животе. Хронический ишемический колит часто лечится хирургическим удалением хронически больной части кишечника.

А стриктура толстой кишки представляет собой полоску рубцовой ткани, которая образуется в результате ишемического повреждения и сужает просвет толстой кишки. Стриктуры часто лечат строго; они могут зажить спонтанно в течение 12–24 месяцев. Если непроходимость кишечника развивается в результате стриктуры, обычным лечением является хирургическая резекция,[36] несмотря на то что эндоскопическая дилатация и стентирование также были наняты.[37][38]

Эпидемиология

Точную частоту ишемического колита оценить сложно, поскольку многие пациенты с легкой ишемией могут не обращаться за медицинской помощью. Ишемический колит является причиной примерно 1 случая из 2000 случаев госпитализации и выявляется примерно в 1 из 100 эндоскопий.[4] Мужчины и женщины страдают одинаково; ишемический колит - это заболевание пожилых людей, более 90% случаев которого возникает у людей старше 60 лет.[4]

использованная литература

  1. ^ Хиггинс П., Дэвис К., Лейн Л. (2004). «Систематический обзор: эпидемиология ишемического колита» (PDF). Алимент Pharmacol Ther. 19 (7): 729–38. Дои:10.1111 / j.1365-2036.2004.01903.x. HDL:2027.42/74164. PMID  15043513.
  2. ^ Брандт LJ, Boley SJ (2000). «Технический обзор AGA по кишечной ишемии. Американская желудочно-кишечная ассоциация». Гастроэнтерология. 118 (5): 954–68. Дои:10.1016 / S0016-5085 (00) 70183-1. PMID  10784596.
  3. ^ Американская гастроэнтерологическая ассоциация (2000). «Заявление о медицинской позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации: рекомендации по ишемии кишечника». Гастроэнтерология. 118 (5): 951–3. Дои:10.1016 / S0016-5085 (00) 70182-X. PMID  10784595. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=3069&nbr=2295 В архиве 2007-09-27 на Wayback Machine
  4. ^ а б c d е Фельдман: «Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана», 7-е изд., Сондерс, 2002 г., стр. 2332.
  5. ^ Медина С., Виласека Дж., Видела С., Фабра Р., Арменгол-Миро Дж., Малагелада Дж. (2004). «Исход больных ишемическим колитом: обзор пятидесяти трех случаев». Dis Colon Rectum. 47 (2): 180–4. Дои:10.1007 / s10350-003-0033-6. PMID  15043287.
  6. ^ «Брайтонский марафонец умер от кишечной недостаточности». Газета Гардиан. Ассоциация прессы. 28 августа 2013 г.. Получено 29 августа 2013.
  7. ^ Сими М., Пьетролетти Р., Наварра Л., Лирди С. (1995). «Стриктура кишечника из-за ишемического колита: сообщение о трех случаях, требующих хирургической дилатации пищевода». Гепатогастроэнтерология. 42 (3): 279–81. PMID  7590579.
  8. ^ а б Каппелл М (1998). «Кишечная (брыжеечная) васкулопатия. II. Ишемический колит и хроническая мезентериальная ишемия». Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 27 (4): 827–60, vi. Дои:10.1016 / S0889-8553 (05) 70034-0. PMID  9890115.
  9. ^ Boley SJ, Brandt LJ, Veith FJ (апрель 1978 г.). «Ишемические расстройства кишечника». Курр Пробл Сург. 15 (4): 1–85. Дои:10.1016 / S0011-3840 (78) 80018-5. PMID  365467.
  10. ^ Хантер Дж., Гернси Дж. (1988). «Мезентериальная ишемия». Med Clin North Am. 72 (5): 1091–115. Дои:10.1016 / S0025-7125 (16) 30731-3. PMID  3045452.
  11. ^ Гринвальд Д., Брандт Л., Рейнус Дж. (2001). «Ишемическая болезнь кишечника у пожилых людей». Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 30 (2): 445–73. Дои:10.1016 / S0889-8553 (05) 70190-4. PMID  11432300.
  12. ^ а б c d Huguier M, Barrier A, Boelle PY, Houry S, Lacaine F (2006). «Ишемический колит». Am. J. Surg. 192 (5): 679–84. Дои:10.1016 / j.amjsurg.2005.09.018. PMID  17071206.
  13. ^ Веллинг Р. Э., Родершаймер Л. Р., Арбо Дж. Дж., Крэнли Дж. Дж. (Декабрь 1985 г.). «Ишемический колит после восстановления разорванной аневризмы брюшной аорты». Архив хирургии. 120 (12): 1368–70. Дои:10.1001 / archsurg.1985.01390360034008. PMID  4062543.
  14. ^ Kaiser MM, Wenk H, Sassen R, Müller G, Bruch HP (апрель 1996 г.). «[Ишемический колит после сосудистой реконструкции аневризмы брюшной аорты]». Der Chirurg (на немецком). 67 (4): 380–6. PMID  8646925.
  15. ^ Брюстер, округ Колумбия, Франклин Д.П., Камбрия Р.П., Дарлинг Р.С., Монкур А.С., Ламуралья Г.М., Стоун В.М., Эбботт В.М. (апрель 1991 г.). «Ишемия кишечника, осложняющая операцию на брюшной аорте». Хирургия. 109 (4): 447–54. PMID  1844392.
  16. ^ Панье Суффат Л., Тридико Ф., Ребекки Ф., Бьянко А., Монтиконе С., Ланза С., Калелло Дж., Контесса Л., Джакконе С., Панье Суффат П. (февраль 2003 г.). «[Профилактика ишемического колита после реконструкции аорты: личный опыт роли трансмуральной оксиметрии в принятии решения о реимплантации нижней брыжеечной артерии]». Минерва Чирургика (на итальянском). 58 (1): 71–6. PMID  12692499.
  17. ^ Хасибедер, В. (октябрь 2010 г.). «Микроциркуляция желудочно-кишечного тракта: все еще загадка?». Br J Anaesth. 105 (4): 393–6. Дои:10.1093 / bja / aeq236. PMID  20837720.
  18. ^ Своевременно, Ишемия толстой кишки, по состоянию на 2 сентября 2006 г.
  19. ^ Розенблюм Дж, Бойль С., Шварц Л. (1997). «Брыжеечное кровообращение. Анатомия и физиология». Surg Clin North Am. 77 (2): 289–306. Дои:10.1016 / S0039-6109 (05) 70549-1. PMID  9146713.
  20. ^ Брандт Л., Боули С., Голдберг Л., Мицудо С., Берман А. (сентябрь 1981 г.). «Колит у пожилых людей. Переоценка». Am. J. Гастроэнтерол. 76 (3): 239–45. PMID  7315820.
  21. ^ Грейнджер Д., Рутили Дж., МакКорд Дж. (1981). «Супероксидные радикалы при ишемии кишечника кошек». Гастроэнтерология. 81 (1): 22–9. Дои:10.1016 / 0016-5085 (81) 90648-Х. PMID  6263743.
  22. ^ Ли ES, Bass A, Arko FR и др. (2006). «Интраоперационное насыщение кислородом слизистой оболочки толстой кишки во время операции на аорте». Журнал хирургических исследований. 136 (1): 19–24. Дои:10.1016 / j.jss.2006.05.014. PMID  16978651.
  23. ^ Фридланд С., Бенарон Д., Куган С. и др. (2007). «Диагностика хронической ишемии брыжейки с помощью спектроскопии видимого света при эндоскопии». Гастроинтест Эндоск. 65 (2): 294–300. Дои:10.1016 / j.gie.2006.05.007. PMID  17137857.
  24. ^ Ли Е.С., Певек В.К., Линк Д.П. и др. (2008). «Использование T-Stat для прогнозирования ишемии толстой кишки во время и после эндоваскулярного восстановления аневризмы». J Vasc Surg. 47 (3): 632–634. Дои:10.1016 / j.jvs.2007.09.037. ЧВК  2707776. PMID  18295116.
  25. ^ Смеруд М., Джонсон С., Стивенс Д. (1990). «Диагностика инфаркта кишечника: сравнение обычных снимков и компьютерной томографии в 23 случаях». AJR Am J Roentgenol. 154 (1): 99–103. Дои:10.2214 / ajr.154.1.2104734. PMID  2104734.
  26. ^ Альперн М., Глейзер Г., Фрэнсис I (1988). «Ишемический или инфаркт кишечника: результаты КТ». Радиология. 166 (1 Пет 1): 149–52. Дои:10.1148 / радиология.166.1.3336673. PMID  3336673.
  27. ^ Бальтазар Э, Йен Б., Гордон Р. (1999). «Ишемический колит: компьютерная томография 54 случаев». Радиология. 211 (2): 381–8. Дои:10.1148 / радиология.211.2.r99ma28381. PMID  10228517.
  28. ^ Таурель П., Деневиль М., Прадель Дж., Регент Д., Брюэль Дж. (1996). «Острая брыжеечная ишемия: диагностика с помощью КТ с контрастированием». Радиология. 199 (3): 632–6. Дои:10.1148 / радиология.199.3.8637978. PMID  8637978.
  29. ^ Путь EJ, McClure JN (февраль 1950 г.). «Кишечная непроходимость; защитное действие сульфасуксидина и сульфаталидина на подвздошную кишку после повреждения сосудов». Анна. Surg. 131 (2): 159–70, ил. Дои:10.1097/00000658-195002000-00003. ЧВК  1616406. PMID  15402790.
  30. ^ Плонка А., Шентаг Дж., Мессинджер С., Адельман М., Фрэнсис К., Уильямс Дж. (1989). «Влияние энтерального и внутривенного антимикробного лечения на выживаемость после кишечной ишемии у крыс». J Surg Res. 46 (3): 216–20. Дои:10.1016/0022-4804(89)90059-0. PMID  2921861.
  31. ^ Беннион Р., Уилсон С., Уильямс Р. (1984). «Ранняя портальная анаэробная бактериемия при ишемии брыжейки». Arch Surg. 119 (2): 151–5. Дои:10.1001 / archsurg.1984.01390140017003. PMID  6696611.
  32. ^ Редан Дж., Раш Б., Лиз Т., Смит С., Мачьедо Дж. (1990). «Распространение кишечных бактерий в органах, вызванное манипуляциями с кишечником или ишемией». Am J Surg. 159 (1): 85–9, обсуждение 89–90. Дои:10.1016 / S0002-9610 (05) 80611-7. PMID  2403765.
  33. ^ Фельдман (2002). Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана (7-е изд.). Сондерс. п. 2334.
  34. ^ Лонго В., Баллантайн Г., Гусберг Р. (1992). «Ишемический колит: закономерности и прогноз». Dis Colon Rectum. 35 (8): 726–30. Дои:10.1007 / BF02050319. PMID  1643995.
  35. ^ Приход К., Чепмен В., Уильямс Л. (1991). «Ишемический колит. Постоянно меняющийся спектр?». Am Surg. 57 (2): 118–21. PMID  1992867.
  36. ^ Сими М., Пьетролетти Р., Наварра Л., Лирди С. (1995). «Стриктура кишечника из-за ишемического колита: сообщение о трех случаях, требующих хирургического вмешательства». Гепатогастроэнтерология. 42 (3): 279–81. PMID  7590579.
  37. ^ Оз М, Форд К. (1990). «Эндоскопические альтернативы в лечении стриктур толстой кишки». Хирургия. 108 (3): 513–9. PMID  2396196.
  38. ^ Profili S, Bifulco V, Meloni G, Demelas L, Niolu P, Manzoni M (1996). «[Случай ишемического стеноза сигмовидной кишки, леченный саморасширяющимся металлическим протезом без покрытия]». Радиол Мед (Турин). 91 (5): 665–7. PMID  8693144.

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы