Неалкогольная жировая болезнь печени - Non-alcoholic fatty liver disease

Неалкогольная жировая болезнь печени
Другие имена	НАЖБП, метаболическая (дисфункция) жировая болезнь печени, MAFLD[1]
Стадии неалкогольной жировой болезни печени, прогрессирующей от здоровой до стеатоза (накопления жира), воспаления, фиброза и цирроза.
Специальность	Гепатология
Симптомы	Бессимптомный, нарушение функции печени
Осложнения	Цирроз, рак печени, отказ печени, сердечно-сосудистые заболевания[2][3]
Продолжительность	Долгосрочный
Типы	Безалкогольная жировая печень (НАЖБ), неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)[3][4]
Причины	Генетический, экологический
Факторы риска	Ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, болезнь печени
Диагностический метод	Биопсия печени
Уход	Потеря веса (диета и упражнения)[3][5]
Прогноз	Зависит от типа[6]
Частота	24% населения мира, 80% страдают ожирением, 20% имеют нормальный вес
Летальные исходы	НАСГ: риск смерти 2,6% в год[4]

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), также известный как метаболическая (дисфункция) жировая болезнь печени (MAFLD), чрезмерно толстый наращивание в печень без другой ясной причины, такой как употребление алкоголя.^[2][3] Есть два типа; безалкогольная жирная печень (НАФЛ) и неалкогольный стеатогепатит (НАШ), причем последний также включает воспаление печени.^[3][4][6] Неалкогольная жировая болезнь печени менее опасна, чем НАСГ, и обычно не прогрессирует до НАСГ или печени. цирроз.^[3] Когда НАЖБП действительно прогрессирует до НАСГ, это может в конечном итоге привести к таким осложнениям, как цирроз печени, рак печени, отказ печени, сердечно-сосудистые заболевания и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). ^[3][7][8]

Ожирение и диабет 2 типа являются сильными факторами риска НАЖБП.^[5] Другие риски включают в себя лишний вес, метаболический синдром (определяется как минимум три из пяти следующих заболеваний: абдоминальное ожирение, высокое кровяное давление, высокое содержание сахара в крови, высокие триглицериды в сыворотке, и низкий уровень сыворотки Холестерин HDL ), диета с высоким содержанием фруктоза, и старшего возраста.^[6] НАЖБП и алкогольная болезнь печени типы жировая болезнь печени.^[6] Получение образца печени после исключения других возможных причин ожирения печени можно подтвердить диагноз.^[2][5][6]

Лечение НАЖБП: потеря веса диетическими изменениями и упражнениями.^[4][9][10] Есть предварительные доказательства пиоглитазон и витамин Е;^[3][11][12] бариатрическая хирургия может улучшить или разрешить тяжелые случаи.^[9][13] У людей с НАСГ риск смерти увеличивается на 2,6% в год.^[4]

НАЖБП является наиболее распространенным заболеванием печени во всем мире и встречается примерно у 25% населения мира.^[14] Это также очень распространено в развитых странах, таких как Соединенные Штаты, и затронуло от 75 до 100 миллионов американцев в 2017 году.^{[15][16][17][18]} Более 90% страдающих ожирением, 60% диабетик, и его развивают до 20% людей с нормальным весом.^[19][20] НАЖБП является ведущей причиной хроническое заболевание печени^[18][19] и вторая по частоте причина трансплантация печени в США и Европе по состоянию на 2017 год.^[9] НАЖБП поражает от 20 до 25% людей в Европе.^[13] По оценкам, в США от 30 до 40% взрослых страдают НАЖБП и от 3 до 12% взрослых имеют НАСГ.^[3] Годовое экономическое бремя США в 2016 году составляло примерно 103 миллиарда долларов США.^[19]

Определение

Аномальное накопление жира в печени при отсутствии вторичных причин ожирения печени, таких как значительное употребление алкоголя, вирусный гепатит, или лекарства, которые могут вызвать ожирение печени, характеризует неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП).^[14] Термин НАЖБП охватывает целый ряд патологий печени, от неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП, простой стеатоз) до неалкогольной жировой болезни. стеатогепатит (НАШ). Эти заболевания начинаются с жирового накопления в печени (печеночные стеатоз ). Печень может оставаться жирной без нарушения функции печени (НАЖБ), но с помощью различных механизмов и возможных оскорбления в печень, он также может прогрессировать в неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), состояние, при котором стеатоз сочетается с воспаление и иногда фиброз (стеатогепатит). НАСГ может привести к таким осложнениям, как: цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома.^[2][4][21]

Новое название, жировая болезнь печени, связанная с метаболической дисфункцией, было предложено после того, как 70% группы экспертов выразили поддержку этому названию.^[1]

Признаки и симптомы

Воспроизвести медиа

Обзор неалкогольной жировой болезни печени

Люди с НАЖБП часто нет заметных симптомов, а НАЖБП часто выявляется только во время обычных анализов крови или несвязанных визуализаций брюшной полости или биопсия печени.^[4][21] В некоторых случаях НАЖБП может вызывать симптомы, связанные с нарушением функции печени, такие как усталость, недомогание, и тусклый правый верхний квадрант дискомфорт в животе. Незначительный желтое изменение цвета кожи может произойти, хотя и редко.^[22] НАСГ может серьезно нарушить функцию печени, что приведет к цирроз, отказ печени, и рак печени.^[4]

Сопутствующие заболевания

НАЖБП тесно связана или вызвана диабетом 2 типа, инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом (определяется как минимум три из пяти следующих заболеваний: абдоминальное ожирение, высокое кровяное давление, высокий уровень сахара в крови, высокий уровень триглицеридов в сыворотке и низкий уровень сывороточного высокого липопротеин плотности). Это также связано с гормональные нарушения (пангипопитуитаризм, гипотиреоз, гипогонадизм, синдром поликистоза яичников ), настойчиво повышенные трансаминазы, увеличивая возраст и гипоксия вызванный обструктивное апноэ во сне, при этом некоторые из этих состояний предсказывают прогрессирование заболевания.^{[2][5][8][12][15][19][23]}

Большинство людей с нормальным весом, страдающих НАЖБП («худой НАЖБП»), имеют нарушенную чувствительность к инсулину, ведут малоподвижный образ жизни, имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и повышенный уровень липидов в печени. Это последствия пониженной способности накапливать жир и пониженной функции митохондрий в жировой ткани и повышенного содержания печени de novo. липогенез.^[5][19]

Факторы риска

Генетика

Две трети семей с диабетом 2 типа в анамнезе сообщают о наличии НАЖБП более чем у одного члена семьи. Риск фиброза выше у членов семьи, у кого был диагностирован НАСГ.^[21] Азиатское население более восприимчиво к метаболическому синдрому и НАЖБП, чем их западные коллеги.^[5] Лица испанского происхождения имеют более высокую распространенность НАЖБП, чем белые люди, тогда как самая низкая распространенность наблюдается у чернокожих.^[19] НАЖБП встречается у мужчин в два раза чаще, чем у женщин.^[4] что можно объяснить более низким уровнем эстрогена у мужчин.^[24]

Генетические вариации в два гена связаны с НАЖБП: несинонимичные однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) в PNPLA3 и TM6SF2. Обе коррелируют с наличием и тяжестью НАЖБП, но их роль в диагностике остается неясной.^[19][25] Хотя НАЖБП имеет генетический компонент, Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) не рекомендует проводить скрининг членов семьи из-за недостаточного подтверждения наследственности,^[4] хотя есть некоторые свидетельства из семейное скопление и исследования близнецов.^[19]

Рацион питания

По данным Азиатско-Тихоокеанской рабочей группы (APWG) по НАЖБП, переедание является основным фактором НАЖБП и НАСГ, особенно для худой НАЖБП.^[5] Состав и количество диеты, в частности омега-6 жирная кислота и фруктоза, играют важную роль в прогрессировании заболевания от НАЖБП до НАСГ и фиброза.^[26][27] Дефицит холина может привести к развитию НАЖБП.^[28]

Патофизиология

Основной характеристикой НАЖБП является накопление липидов в печени, в основном в виде триглицериды.^[14] Однако механизмы накопления триглицеридов и причины, по которым накопление может привести к дисфункции печени, сложны и не до конца изучены.^{[14][29][30][31]} НАЖБП может включать стеатоз наряду с различными признаками поражения печени: лобулярное или портальное воспаление (форма поражения печени) или раздувающаяся дегенерация. Точно так же НАСГ может включать гистологические признаки, такие как воспаление воротной вены, полиморфно-ядерная клетка инфильтраты, Тела Мэллори, апоптотический тела, четкие вакуолизированные ядра, микровезикулярный стеатоз, мегамитохондрии, и перисинусоидальный фиброз.^[13] НАСГ увеличивает гибель гепатоцитов через апоптоз или некроптоз увеличивается при НАСГ по сравнению с простым стеатозом, а воспаление является признаком НАСГ.^[25]

Один обсуждаемый механизм предполагает, что стеатоз печени прогрессирует в стеатоз с воспалением после некоторого дальнейшего повреждения, или второй удар. Окислительный стресс, гормональный дисбаланс и митохондриальный аномалии - потенциальные причины этого явления "второго удара".^[21] Дальше нутригеномика модель названа множественное попадание расширяет второй удар модель, предполагающая, что множественные биомаркеры заболеваний и факторы, такие как гены и питание, влияют на прогрессирование НАЖБП и НАСГ. Эта модель пытается использовать эти факторы для прогнозирования влияния изменений образа жизни и генетики на развитие патологии НАЖБП.^[32] Многие исследователи описывают НАЖБП как мультисистема заболевание, поскольку оно влияет и находится под влиянием других органов и регуляторных путей, кроме печени.^[33][34][35]

Накопление стареющие клетки в печени наблюдается у людей с НАЖБП.^[36] У мышей стареющая печень гепатоциты приводят к увеличению отложения жира в печени.^[36] Лечение мышей НАЖБП с сенолитический было показано, что агенты уменьшают стеатоз печени.^[36]

Потребление фруктозы

Неалкогольная и алкогольная жировая болезнь печени имеют схожие гистологические особенности, что позволяет предположить, что они могут иметь общие патогенные пути. Фруктоза может вызывать воспаление печени и вызывать зависимость, как и этанол, за счет использования аналогичных метаболических путей, в отличие от глюкозы. Поэтому некоторые исследователи утверждают, что неалкогольная и алкогольная жировая болезнь печени более похожи, чем считалось ранее.^[26][37] Кроме того, высокое потребление фруктозы способствует накоплению жира в печени, стимулируя de novo липогенез в печени и уменьшая бета-окисление жира.^[14] В отличие от сахара глюкоза, фермент фруктокиназа быстро метаболизирует фруктозу. Это приводит к снижению уровня внутриклеточного аденозинтрифосфат (АТФ).^[14] Снижение АТФ увеличивается окислительный стресс и нарушения правильного синтеза белка и функции митохондрий в печени.^[14]

Резистентность к инсулину

Инсулинорезистентность способствует накоплению токсичного жира в печени несколькими способами. Во-первых, это способствует выпуску свободные жирные кислоты (FFAs) из жировая ткань в кровь. Обычно жировая ткань хранит липиды в виде триглицериды, медленно выпуская их в кровоток при низком уровне инсулина. В инсулинорезистентной жировой ткани, например, у людей с ожирением и диабетом 2 типа, больше триглицеридов сломан в свободные жирные кислоты и попадают в кровоток, способствуя усвоению печенью.^[14] Во-вторых, инсулин способствует выработке новых FFA в печени через de novo липогенез; это производство жиров в печени продолжает стимулироваться инсулином, даже когда другие ткани инсулинорезистентны.^[14] Эти СЖК снова объединяются в триглицериды в печени, образуя основную составляющую накопленного в печени жира.^[14] Три источника свободных жирных кислот, которые способствуют накоплению триглицеридов в печени, включают СЖК, циркулирующие в кровотоке (59%), СЖК, полученные из углеводов, таких как фруктоза и глюкоза (26%), и диета (14%).^[14] Несмотря на накопление триглицеридов в печени, они не токсичны для тканей печени.^[14] Вместо этого изменение профиля других подтипов липидов, присутствующих в печени, таких как диацилглицерины, фосфолипиды, керамиды и бесплатно холестерин, имеют более значительную роль в патогенезе НАЖБП.^[14]

Когда НАЖБП прогрессирует до уровня НАСГ, это способствует дальнейшей резистентности к инсулину в жировой ткани и печени, что приводит к пагубному циклу резистентности к инсулину, накоплению жира в печени и воспалению.^[14] Дисфункция жировой ткани также снижает секрецию сенсибилизирующих инсулинов. адипокин адипонектин у людей с НАЖБП.^[14] Адипонектин обладает рядом свойств, защищающих печень.^[14] Эти свойства включают улучшение метаболизма жиров в печени, снижение de novo липогенез, сниженный производство глюкозы в печени, противовоспалительное средство свойства и антифиброзный характеристики.^[14] Скелетные мышцы инсулинорезистентность также может играть роль в НАЖБП. Инсулинорезистентные скелетные мышцы не так эффективно поглощают глюкозу из кровотока после еды.^[14] Это неэффективное поглощение глюкозы способствует перераспределению потребляемых углеводов из глюкозы, предназначенной для использования в гликоген хранит в скелетных мышцах, чтобы использовать их в качестве субстрата для de novo липогенез в печени.^[14]

Дисбактериоз

Нарушения микробиоты кишечника, по-видимому, влияют на риск НАЖБП несколькими способами. Люди с НАСГ могут иметь повышенный уровень этанола в крови и протеобактерии (которые производят алкоголь), причем дисбактериоз был предложен как механизм этого повышения.^[38] Изменения в составе кишечной микробиоты могут влиять на риск НАЖБП несколькими способами. Эти изменения, по-видимому, увеличивают проницаемость кишечной ткани, тем самым способствуя увеличению воздействия на печень вредных веществ (например, перемещенных бактерий, бактериальные токсины, и воспалительные химические сигналы ). Повышенный транспорт этих вредных веществ в печень способствует воспалению печени, увеличивает усвоение питательных веществ и калорий и изменяет холин метаболизм.^[38][39][40] Более высокий уровень кишечных бактерий, которые производят бутират может быть защитным.^[38]

Чрезмерное потребление макронутриентов способствует воспалению кишечника и нарушению гомеостаза, а также могут быть задействованы микронутриенты.^[41] Помимо снижения веса и факторов риска, изменение образа жизни может вызвать положительные изменения в микробиоте кишечника.^[42] В частности, разнообразие рациона может играть роль, которая не учитывалась в исследованиях на животных, поскольку они часто сравнивают Западная диета с высоким содержанием жиров и низким разнообразием против нежирной, но более разнообразной еды.^[43] Польза для здоровья после бариатрической операции может также включать изменения микробиоты кишечника за счет увеличения проницаемости кишечника.^[43]

• 

  Тело Мэллори-Денка

• 

  Раздувающаяся дегенерация

• 

  НАСГ (воспаление) и фиброз 1 стадии

• 

  НАСГ (воспаление) и фиброз 2 стадии

• 

  Лобулярное воспаление

Диагностика

Этапы прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени

НАЖБП определяется при наличии жирная печень без других факторов, которые могли бы объяснить накопление жира в печени, таких как чрезмерное употребление алкоголя (>21 стандартные напитки в неделю для мужчин и> 14 для женщин в США; > 30 г в день для мужчин и> 20 г для женщин в Великобритании и ЕС,> 140 г в неделю для мужчин и> 70 г в неделю для женщин в Азиатско-Тихоокеанском регионе и большинстве стран Национальные институты здравоохранения США клинические исследования), лекарственный стеатоз, хронический гепатит С, наследственность или недостаточность парентеральное питание Такие как холин и эндокринные состояния. Если наблюдается какой-либо из этих факторов, рекомендуется изучить альтернативные причины ожирения печени, не связанные с НАЖБП. Важное значение имеет история хронического употребления алкоголя.^{[2][4][5][11][13]}

НАЖБП включает две гистологические категории: НАЖБП и более агрессивную форму НАСГ. Наличие не менее 5% жирная печень является общим как для НАЖБ, так и для НАСГ, но признаки значительного лобулярного воспаления и повреждения гепатоцитов, такие как вздутие живота или гиалин Мэллори, встречаются только при НАСГ. В большинстве случаев НАЖБ воспаление минимально или отсутствует.^[2][4][5] Перицентральный и перисинусоидальный фиброз чаще возникают при НАСГ с началом у взрослых, тогда как портальный фиброз чаще встречается у детей с этим заболеванием. НАСГ представляет собой более позднюю стадию НАЖБ и ассоциируется с неблагоприятными исходами, такими как сердечно-сосудистые заболевания, цирроз или гепатоцеллюлярная карцинома. В МКБ-11 не используется термин НАЖБП, так как его считали путающим с семейством расстройств НАЖБП. Вместо этого предпочтительны описания: НАЖБП без НАСГ или простого стеатоза и «НАСГ». Кроме того, модификатор с фиброзом или циррозом или без них завершает диагностическое описание.^[2][5]

Анализы крови

Повышенный ферменты печени общие. В соответствии с Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) не рекомендуется тестировать уровни ферментов, чтобы исключить НАЖБП, поскольку они часто находятся в пределах нормы даже при запущенной стадии заболевания.^[8][11][19]

Анализы крови, которые полезны для подтверждения диагноза или исключения других, включают: скорость оседания эритроцитов, глюкоза, альбумин, и функция почек. Поскольку печень важна для производства белков, используемых в свертывание крови, часто проводятся исследования, связанные с коагуляцией, особенно МНО (международное нормализованное соотношение ). У людей с ожирением печени и ассоциированным воспалительным поражением (стеатогепатит) обычно используются анализы крови, чтобы исключить вирусную инфекцию. гепатит (гепатит A, B, C и герпесвирусы Такие как Вирус Эпштейна-Барра или же цитомегаловирус ), краснуха и аутоиммунные заболевания. Низкая активность щитовидной железы чаще встречается у людей с НАСГ, что может быть обнаружено путем определения тиреотропный гормон.^[44] Были разработаны некоторые анализы крови на основе биомаркеров, которые могут быть полезны для диагностики.^[45]

Хотя анализы крови не могут диагностировать НАЖБП, биомаркеры фиброза печени в крови могут дать умеренные оценки при диагностике фиброза и цирроза печени. Соотношение трансаминаза фермент печени аспартатаминотрансфераза (AST) в тромбоциты в крови, известный как индекс соотношения АСТ / тромбоциты (оценка APRI), и Fibrotest рекомендованы в качестве предпочтительных неинвазивных тестов на цирроз Азиатско-Тихоокеанской ассоциацией по изучению печени (APASL).^[46] Несколько других показателей, таких как оценка FIB-4 и оценка фиброза НАЖБП, также могут отражать бремя фиброза в печени.^[47] и предыдущие исследования подтвердили, что эти оценки могут предсказывать будущее развитие смертности и рака печени.^[48]

Изображения

МРТ здоровой печени (верхний ряд) и печени с тяжелым стеатозом (нижний ряд)

Печень УЗИ сканировать или магнитно-резонансная томография (МРТ) может диагностировать стеатоз,^[49] но не фиброза, и рекомендуется подтверждение раннего выявления цирроза с помощью ультразвука другими диагностическими методами.^[46] В Европейская ассоциация изучения печени (EASL) рекомендует проводить скрининг на стеатоз при подозрении на НАЖБП, поскольку это является надежным предиктором развития заболевания и предсказывает будущий диабет 2 типа, сердечно-сосудистые события и гипертония.^[13] Эти неинвазивные методы могут использоваться для скрининга НАЖБП, но не принимаются в качестве замены биопсии печени в клинических испытаниях НАЖБП или НАСГ, поскольку только биопсия печени может определить патологию печени.^[5][9]

Компьютерная томография и МРТ более точны в обнаружении цирроза, чем обычное УЗИ.^[46] Переходная эластография рекомендуется для первоначальной оценки фиброза и цирроза печени и помогает предсказать осложнения и прогноз, но интерпретация результатов тщательно взвешивается при наличии ограничивающих факторов, таких как стеатоз, высокий ИМТ, более низкая степень фиброза печени и узкие промежутки между ними. ребра (межреберные промежутки). Однако транзиторная эластография может оказаться неэффективной для людей с предпеченочной недостаточностью. портальная гипертензия. Транзиторная эластография не считается заменой биопсии печени.^[46]

Магнитно-резонансная эластография (MRE) - это новый метод, который может точно оценить фиброз печени и рекомендован APASL.^[46] MRE обладает хорошей чувствительностью для количественной оценки печеночного жира и отличной точностью для выявления фиброза при НАЖБП независимо от ИМТ и воспаления и предлагается в качестве более надежной альтернативы для диагностики НАЖБП и ее прогрессирования до НАСГ по сравнению с ультразвуком и анализами крови.^{[22][25][50][51]}

Биопсия печени

Небольшое количество ткани берется из печени при выполнении биопсия, который затем исследуется под микроскопом

Микрофотография неалкогольной жировой болезни печени с выраженным стеатоз (жир в клетках печени выглядит белым; соединительная ткань - синим). Пятно трихрома

А биопсия печени (исследование ткани) является единственным широко принятым тестом (золотой стандарт) для окончательной диагностики и отличия НАЖБП (включая НАЖБП и НАСГ) от других форм заболевания печени и может использоваться для оценки степени воспаления и возникающего в результате фиброза. Однако, поскольку большинство людей, страдающих НАЖБП, вероятно, не имеют симптомов, биопсия печени представляет слишком высокий риск для рутинной диагностики, поэтому предпочтительны другие методы, такие как биопсия печени. ультразвуковая эхография или печень МРТ. Для молодых людей руководства рекомендуют УЗИ печени, но лучшим доказательством остается биопсия.^{[4][5][11][22]} Биопсия печени также является золотым стандартом для выявления фиброза печени и оценки его прогрессирования.^[46] Обычные анализы крови на функцию печени недостаточно чувствительны для выявления НАЖБП, и биопсия - единственная процедура, которая может надежно отличить НАЖБП от НАСГ.^[13]

Существует несколько методов биопсии печени для получения ткани печени. Чрескожная биопсия печени остается наиболее распространенной практикой. Биопсию также можно выполнять трансвенозным путем во время операции или лапароскопия, особенно для людей с противопоказаниями к чрескожному доступу. Биопсия печени также может проводиться под визуальным контролем, в реальном времени или без, что рекомендуется для некоторых клинических ситуаций, таких как люди с известными внутрипеченочными поражениями, предыдущие операции на брюшной полости, у которых могут быть спайки, небольшая печень, которая затруднена. перкуссировать, тучным людям и людям с явным асцитом. После биопсии необходимо часто контролировать жизненно важные показатели (не реже, чем каждые 15 минут в час после биопсии).^[46]

Согласно руководящим принципам AASLD, биопсия печени может рассматриваться у людей с НАЖБП, которые подвержены повышенному риску развития стеатогепатита с фиброзом или без него, но только тогда, когда исключены все другие конкурирующие хронические заболевания печени (например, алкогольная болезнь печени). Наличие метаболического синдрома, шкалы фиброза НАЖБП (FIB-4) или жесткости печени (по результатам измерения транзиентной эластографии с контролем вибрации или MRE ) может идентифицировать людей с повышенным риском стеатогепатита или прогрессирующего фиброза.^[4]

AASLD и ICD-11 считают, что клинически полезные отчеты о патологии различают «NAFL (стеатоз), NAFL с воспалением и НАСГ (стеатоз с лобулярным и портальным воспалением и гепатоцеллюлярным баллоном)» с описанием наличия или отсутствия фиброза и необязательно комментируют это. строгость.^[4][5] EASL рекомендует алгоритм подавления прогрессирования ожирения печени (FLIP) для оценки раздува и классификации связанного с НАЖБП поражения печени, а также использование шкалы активности НАЖБП (NAS) для оценки тяжести НАСГ, а не для его диагностики. Они также считают, что оценка стеатоза, активности и фиброза (SAF) является точной и воспроизводимой системой оценки.^[13] AASLD рекомендует использовать балльную систему NAS с оценкой SAF или без нее, если это считается целесообразным.^[4] Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа по НАЖБП не рекомендует использовать НАЖБП, поскольку она считается неинформативной для НАЖБП и нецелесообразной для диагностики НАСГ.^[9]

Для оценки фиброза печени чрескожная биопсия печени с контролем изображения или без него противопоказана людям, отказывающимся сотрудничать.^[46] Трансъюгулярная биопсия печени показана любому человеку с диффузным заболеванием печени, которому требуется биопсия, но есть противопоказания к чрескожной биопсии или требуется гемодинамическая оценка в диагностических целях. Людям с клинически очевидным асцитом рекомендуется трансвенозная биопсия печени вместо чрескожного доступа, хотя чрескожная биопсия является приемлемой альтернативой после удаления асцита.^[46]

Управление

НАЖБП требует лечения независимо от того, имеет ли пострадавший избыточный вес или нет.^[5] НАЖБП - это предотвратимая причина смерти.^[18] Рекомендации доступны в Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD), Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE) Национальный институт здравоохранения и передового опыта (ПРИЯТНО), Европейская ассоциация изучения печени (EASL) и Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа по НАЖБП.^{[4][5][9][11][13][52][53]}

Стиль жизни

Снижение веса - наиболее эффективное лечение НАЖБП. Рекомендуется потеря от 4% до 10% веса тела, при этом потеря веса от 10% до 40% полностью обращает вспять НАСГ без цирроза печени. Структурированная программа похудания помогает людям с НАЖБП сбросить больше веса по сравнению с одними только советами. Этот тип программы также приводит к улучшению показателей НАЖБП, измеряемых с помощью анализов крови, ультразвука, визуализации или биопсии печени. Хотя фиброз улучшается при изменении образа жизни и снижении веса, данных об улучшении цирроза печени мало.^{[5][9][52][54]}

Сочетание улучшенной диеты и физических упражнений, а не по отдельности, по-видимому, лучше всего помогает справиться с НАЖБП и снизить инсулинорезистентность.^{[4][10][13][55][56]} Мотивационная поддержка, например, с когнитивно-поведенческая терапия, полезен, так как большинство людей с НАЖБП не воспринимают свое состояние как болезнь и, следовательно, имеют низкую мотивацию к изменениям.^{[4][8][11][13][29]}

Поведенческая терапия по снижению веса с более высокой интенсивностью (вместе диета и физические упражнения) может привести к большей потере веса, чем методы с меньшей интенсивностью. Похудение связано с улучшением биомаркеров, степенью НАЖБП и снижением вероятности НАСГ, но их влияние на здоровье в долгосрочной перспективе пока неизвестно. Таким образом, систематический обзор 2019 г. предлагает изменение руководящих принципов, чтобы рекомендовать эти методы лечения НАЖБП.^[54]

Рацион питания

Лечение НАЖБП обычно включает: консультирование по улучшению питания и ограничение калорий.^[8][52][57] Людям с НАЖБП может быть полезна диета с умеренным или низким содержанием углеводов и диета с низким содержанием жиров.^[8][58] Средиземноморская диета также показала многообещающие результаты в 6-недельном исследовании с уменьшением вызванного НАСГ воспаления и фиброза, независимо от потери веса.^{[8][13][56][59]} Предварительные данные подтверждают диетическое вмешательство у людей с ожирением печени, не страдающих избыточным весом.^[60]

EASL рекомендует ограничение энергии из 500–1000ккал в неделю меньше обычного дневного рациона ( очень низкокалорийная диета ), целевой показатель потери веса 7–10% при НАЖБП с ожирением / избыточной массой тела, диета с низким или умеренным содержанием жиров и от умеренного до высокого уровня углеводов, либо кетогенная диета с низким содержанием углеводов или диета с высоким содержанием белка, такая как средиземноморская диета. и избегать всех напитков и продуктов, содержащих фруктозу.^[13]

Алкоголь является отягчающим фактором, и AASLD рекомендует людям с НАЖБП или НАСГ избегать употребления алкоголя.^{[4][8][11][61]} EASL допускает потребление алкоголя ниже 30 г / день для мужчин и 20 г / день для женщин.^[13] Роль кофе потребление для лечения НАЖБП неясно, хотя некоторые исследования показывают, что регулярное употребление кофе может иметь защитный эффект.^[13][62][63]

Витамин Е не улучшает установленный фиброз печени у людей с НАЖБП, но, по-видимому, улучшает определенные маркеры функции печени и снижает воспаление и ожирение печени у некоторых людей с НАЖБП.^[4][8][11] Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа сообщает, что витамин Е может улучшить состояние печени и уровень аминотрансфераз, но только у взрослых без диабета или цирроза, у которых есть НАСГ.^[9] Рекомендации NICE рекомендуют витамин Е в качестве альтернативы детям и взрослым с НАЖБП с выраженным фиброзом печени, независимо от того, есть ли у человека сахарный диабет.^[8][11]

Травяные соединения, такие как силимарин (а расторопша экстракт семян),^[64] куркумин, экстракт куркумы,^[65] и зеленый чай по-видимому, улучшает биомаркеры НАЖБП и снижает степень тяжести НАЖБП.^[35] Исследования предполагают связь между микроскопические организмы, населяющие кишечник (микробиота) и НАЖБП. Отзывы сообщили об использовании пробиотики и синбиотики (комбинации пробиотиков и пребиотики ) были связаны с улучшением специфичных для печени маркеров воспаления печени, измерения жесткости печени и стеатоза у лиц с НАЖБП.^[66][67]

Физическая активность

Снижение веса может улучшить НАЖБП и рекомендуется, в частности, людям с ожирением или избыточным весом;^[68][69][70] похожий физические упражнения и диеты рекомендуются людям с избыточным весом и НАЖБП, как и другим людям с ожирением и избыточным весом.^[11][56] Хотя физическая активность менее важна для похудения, чем диетическая адаптация (для снижения потребления калорий),^[29] NICE рекомендует физическую активность для уменьшения жира в печени, даже если не происходит общего снижения массы тела.^[8][11] Снижение веса через упражнение или диета, является наиболее эффективным способом уменьшить жир в печени и помочь ремиссии НАСГ и фиброза.^[29] Сами по себе упражнения могут предотвратить или уменьшить стеатоз печени, но остается неизвестным, могут ли они улучшить все другие аспекты печени; поэтому рекомендуется комбинированный подход с диетой и физическими упражнениями.^[4][10] Упражнение аэробики могут быть более эффективными, чем тренировки с отягощениями, хотя есть и противоречивые результаты.^[8][71] Энергичные тренировки предпочтительнее умеренных, так как только упражнения высокой интенсивности снижают вероятность развития НАСГ в стеатогепатит или прогрессирующий фиброз.^[8][72] EASL рекомендует от 150 до 200 минут в неделю за 3-5 занятий аэробной физической активности средней интенсивности или силовых тренировок. Поскольку оба препарата эффективно уменьшают жир в печени, предпочтительным является прагматический подход к выбору физической активности, который учитывает индивидуальные предпочтения того, что они могут поддерживать в долгосрочной перспективе. Любая физическая активность или увеличение по сравнению с предыдущим уровнем лучше, чем сидячий образ жизни.^[13]

Медикамент

Медикаментозное лечение в первую очередь направлено на улучшение состояния печени и обычно ограничивается пациентами с подтвержденным биопсией НАСГ и фиброзом.^[4][11][13]

По состоянию на 2018 г. ни одно лекарство, предназначенное для лечения НАЖБП или НАСГ, не получило одобрения.^{[Обновить]}, несмотря на то что антидиабетические препараты может помочь в потере жира в печени. Хотя многие методы лечения улучшают биохимические маркеры, такие как: аланин трансаминаза уровни, большинство не меняются гистологический отклонения от нормы или улучшения результатов.^[4][9][73]

Сенсибилизаторы инсулина (метформин и тиазолидиндионы, Такие как пиоглитазон ) и лираглутид не рекомендуются специально при НАЖБП, так как напрямую не улучшают состояние печени. Они могут быть показаны больным диабетом после тщательной оценки рисков для снижения инсулинорезистентности и риска осложнений.^[4][9] Действительно, побочные эффекты, связанные с препаратами тиазолидиндиона, которые включают: остеопения, повышенный риск перелома, задержка жидкости, хроническая сердечная недостаточность, Рак мочевого пузыря, а также длительное увеличение веса ограничили их распространение.^[8][74][75] Из-за этих побочных эффектов AASLD рекомендует использовать пиоглитазон только для людей с подтвержденным биопсией НАСГ, а Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа рекомендует их только для людей с НАЖБП с известными диабетическими проблемами. Тем не менее, AASLD не рекомендует использовать метформин, поскольку исследования не дали окончательных результатов в отношении улучшения гистологического состояния печени. Хотя наблюдалось улучшение инсулинорезистентности и сывороточных аминотрансфераз, это не привело к улучшению НАСГ.^[4] NICE предоставляет аналогичные рекомендации AASLD в отношении пиоглитазона и рекомендует назначать его в качестве вторичной помощи взрослым с выраженным фиброзом печени независимо от того, страдают ли они диабетом или нет.^[11]

Статины лекарства, по-видимому, улучшают гистологию печени и маркеры биохимии печени у людей с НАЖБП. Поскольку люди с НАЖБП имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, показано лечение статинами. Согласно AASLD и EASL, люди с НАЖБП не подвержены повышенному риску серьезного повреждения печени от статинов. Однако, даже если статины безопасны для использования у людей с циррозом НАСГ, AASLD предлагает избегать их у людей с декомпенсированным циррозом.^[4][13][76] Руководства рекомендуют статины для лечения дислипидемия для людей с НАЖБП. Согласно рекомендациям NICE, статины можно продолжать, если уровень ферментов печени не удвоится в течение трех месяцев после начала приема статинов.^[11] Лечение с пентоксифиллин не рекомендуется.^[9]

По состоянию на 2018 год ни AASLD, ни Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа не рекомендуют обетихолевая кислота или же элафибранор из-за противоречивых результатов лечения НАСГ и опасений по поводу безопасности.^[4][9]

Омега-3 жирные кислоты может уменьшить жир в печени и улучшить липидный профиль крови, но не улучшает гистологию печени (фиброз, цирроз, рак).^[9] NICE не рекомендует добавлять омега-3 жирные кислоты, поскольку рандомизированные испытания не дали результатов.^[8][11] Предыдущий систематические обзоры обнаружили, что добавление омега-3 жирных кислот пациентам с НАЖБП / НАСГ, использующим дозы один грамм в день или более (средняя доза четыре грамма в день при средней продолжительности лечения шесть месяцев), было связано с улучшением содержания жира в печени.^[29][77] Согласно руководящим принципам AASLD, «омега-3 жирные кислоты не должны использоваться в качестве специфического лечения НАЖБП или НАСГ, но их можно рассматривать для лечения гипертриглицеридемия для пациентов с НАЖБП ».^[4]

Хирургия

За строго тучный люди с НАЖБП или НАСГ, бариатрической хирургии улучшает или излечивает болезнь печени, если нет цирроз ни рак печени.

Бариатрической хирургии это эффективный метод для людей с ожирением и диабетом с НАЖБП для снижения веса и уменьшения или устранения воспаления НАСГ, включая фиброз, и увеличения продолжительности жизни.^{[8][9][13][29][78][79]} Для AASLD бариатрическая операция может рассматриваться только при НАСГ в индивидуальном порядке опытной программой бариатрической хирургии.^[4] Действительно, у некоторых людей могут развиться новые или ухудшившиеся признаки НАЖБП.^[79]

Около 92% людей с НАЖБП отметили улучшение стеатоза, а у 70% - полное излечение после бариатрической операции.^[80]

Предоперационная диета, такая как низкокалорийная диета или очень низкокалорийная диета обычно рекомендуется уменьшить объем печени на 16–20%. Предоперационная потеря веса - единственный фактор, связанный с послеоперационной потерей веса.^[81][82] Предоперационная потеря веса может сократить время операции и время пребывания в больнице,^[81][83][84] хотя нет достаточных доказательств того, снижает ли предоперационная потеря веса отдаленную заболеваемость или осложнения.^[84][85] Снижение веса и уменьшение размера печени могут не зависеть от количества ограниченных калорий.^[82]

APWG по НАЖБП рекомендует бариатрическую операцию в качестве варианта лечения для людей с ожирением II класса (ИМТ > 32,5 кг / м² для азиатов, 35 кг / м² для кавказцев). Они считают, что его влияние на уменьшение осложнений, связанных с печенью, еще не доказано, но оно эффективно увеличивает продолжительность жизни за счет улучшения сердечно-сосудистых факторов.^[9]

Хирургия сопряжена с повышенным риском для людей с циррозом НАСГ, при этом общая заболеваемость оценивается в 21%. Для людей с НАЖБП с недифференцированным циррозом APWG рекомендует провести расследование, чтобы определить причину цирроза, а также функцию печени человека и наличие у них портальной гипертензии.^[9]

Скрининг

EASL считает, что обследование сердечно-сосудистой системы является обязательным, поскольку исходы НАЖБП часто приводят к сердечно-сосудистые осложнения,^[13] которые могут проявляться как субклинические атеросклероз, причина большинства смертей, связанных с НАЖБП.^[33][86] Люди с НАЖБП имеют высокий риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, и «агрессивное изменение сердечно-сосудистые заболевания факторы риска необходимы для всех пациентов с НАЖБП », согласно AASLD.^[4]

AASLD также рекомендует людям с циррозом НАСГ систематически проходить скрининг на наличие желудочный и варикоз пищевода и рак печени. Они не рекомендуют рутинную биопсию печени и скрининг на рак печени для людей с НАСГ без цирроза печени, но такой скрининг иногда проводится в индивидуальном порядке.^[4]

Кроме того, люди с НАЖБП могут рассматриваться для прохождения скрининга на гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени) и варикозное расширение вен пищевода. NICE рекомендует регулярно проверять НАЖБП на выраженный фиброз печени каждые три года для взрослых и каждые два года для детей с использованием анализа крови на повышенный фиброз печени (ELF).^[11] Последующее наблюдение рекомендуется для людей с ожирением и инсулинорезистентностью с использованием модель гомеостаза оценка инсулинорезистентности (HOMA-IR). Люди с НАСГ, фиброзом и гипертонией заслуживают более пристального наблюдения, так как они имеют более высокий риск прогрессирования заболевания.^[13]

Трансплантация

НАЖБП является вторым наиболее частым показанием к трансплантации печени в США и Европе по состоянию на 2017 год.^[9] Ожидается, что к 2020 году НАЖБП / НАСГ станет основной причиной трансплантации печени.^[87]

Для людей с НАСГ и терминальной стадией заболевания печени, печеночной недостаточности или рака печени: трансплантация печени является принятой процедурой согласно EASL.^[13] Люди с циррозом НАСГ, которым назначена трансплантация печени, требуют систематического обследования на предмет сердечно-сосудистых заболеваний (независимо от того, очевидны ли симптомы или нет).^[4]

Общая выживаемость сопоставима с трансплантацией после других заболеваний.^[9][13] Люди с циррозом НАСГ, перенесшие трансплантацию печени, с большей вероятностью умрут после трансплантации из-за сердечно-сосудистых заболеваний или хроническая болезнь почек. Эти люди с НАСГ часто старше и, следовательно, более подвержены этим осложнениям.^[9] По этим и другим причинам люди с патологическим ожирением (ИМТ > 40 кг / м²) и НАСГ с циррозом могут считаться непригодными для трансплантации печени до тех пор, пока они не изменят образ жизни для снижения массы тела.^[9] Люди, страдающие диабетом с плохим гликемическим контролем, подвергаются аналогичному риску, и оптимальный гликемический контроль важен перед попыткой трансплантации.^[9]

Руководящие принципы Азиатско-Тихоокеанской рабочей группы рекомендуют медицинским работникам обсуждать изменения образа жизни до и после трансплантации, чтобы снизить потенциальные хирургические риски и помочь в лечении НАЖБП после трансплантации.^[9]

В исключительных случаях проводилась одновременная бариатрическая операция и трансплантация печени.^[9]

После трансплантации биопсия печени - лучший метод для мониторинга развития посттрансплантационного фиброза со значительным фиброзом или портальной гипертензией через год после трансплантации, прогнозирующим быстрое прогрессирование и потерю трансплантата и указывающим на необходимость срочного вмешательства.^[46]

Связанные осложнения

Специального лечения рака печени, связанного с НАЖБП / НАСГ, не существует, и их лечат в соответствии с общими рекомендациями по раку печени.^[9]

Прогноз

Средняя скорость прогрессирования фиброза печени от одной стадии к другой у людей с НАСГ оценивается в семь лет по сравнению с 14 годами с НАЖБП. Ход прогрессирования варьирует в зависимости от клинических проявлений у разных людей.^[19][21][88] Фиброз у людей с НАСГ прогрессировал быстрее, чем у людей с НАЖБП.^[8] Ожирение предсказывает худший долгосрочный результат, чем у худощавых людей.^[89][90] В Азиатско-Тихоокеанском регионе около 25% случаев НАЖБП прогрессируют до НАСГ менее чем за три года, но только у небольшой части (3,7%) развивается фиброз печени на поздних стадиях.^[5] Международное исследование показало, что 10-летняя выживаемость людей с НАЖБП составляет 81,5%.^[4]

НАЖБП - фактор риска фиброза, гипертонии, хронической болезни почек, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, ишемический Инсульт и смерть от сердечно-сосудистых причин на основании данных наблюдательных исследований от очень низкого до низкого качества.^[11][91] Хотя НАЖБП может вызывать цирроз и отказ печени и рак печени, большинство смертей среди людей с НАЖБП связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями.^[33] Согласно метаанализ из 34000 человек с НАЖБП в течение семи лет у этих людей на 65% выше риск развития смертельного или нефатального исхода. сердечно-сосудистые события по сравнению с пациентами без НАЖБП.^[21]

НАЖБП и НАСГ повышают риск рака печени. Цирроз и рак печени, вызванные НАЖБП, были второй причиной трансплантации печени в США в 2017 году. Рак печени развивается при НАСГ в отсутствие цирроза в 45% случаев:^[92] а люди с циррозом НАСГ имеют повышенный риск рака печени. В период с 2002 по 2012 год в США частота рака печени, связанного с НАСГ, увеличилась в четыре раза, что больше, чем любая другая причина рака печени. НАЖБП представляет собой третий по частоте фактор риска рака печени.^[93] Было обнаружено, что НАЖБП и НАСГ ухудшаются на фоне цирроза соответственно у 2–3% и 15–20% людей в течение 10–20 лет.^[8] Цирроз встречается только у 50% людей с НАЖБП и раком печени, поэтому рак печени и цирроз не всегда связаны.^[9]

НАЖБП может быть предвестником метаболического синдрома, хотя возможно двунаправленное влияние.^[94][95][96] Наличие и стадия фиброза являются сильнейшими прогностическими факторами в отношении событий, связанных с печенью, и смертности, в частности, для НАЖБП.^[19]

Эпидемиология

Распространенность неалкогольной жировой болезни печени в 2019 г.

Заболеваемость НАЖБП быстро растет вместе с ожирением и диабетом, и она стала наиболее частой причиной заболеваний печени в развитых странах у взрослых, подростков и детей.^[18][19] Процент людей с НАЖБП колеблется от 9 до 36,9% в разных частях мира.^[97][98] Приблизительно 20% населения Соединенных Штатов и 25% населения Азиатско-Тихоокеанского региона страдают неалкогольной жировой болезнью печени.^[5][16] Сходная распространенность наблюдается в Европе, хотя данных меньше.^[19] НАЖБП наиболее распространена на Ближнем Востоке (32%) и в Южной Америке (30%), тогда как в Африке самые низкие показатели (13%).^[4][19] По сравнению с 2000-ми годами НАЖБ и НАСГ соответственно увеличились в 2 раза и 2,5 раза в 2010-х годах в США.^[99]

НАЖБП и НАСГ более распространены среди латиноамериканцев, что может быть связано с высокими показателями ожирения и диабета 2 типа в латиноамериканских популяциях, промежуточными среди белых и самыми низкими среди чернокожих.^{[17][19][100]} Наблюдалось, что НАЖБП в два раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин.^[4] За сильно ожирение у людей распространенность НАЖБП возрастает более чем на 90%, а у лиц с сахарный диабет, более 60% и до 20% для людей с нормальным весом.^[19][20] НАЖБП присутствует у 65–90% людей, перенесших бариатрическую операцию, и до 75% из них страдают НАСГ.^[9] Исследования ультрасонографии и протонной ЯМР-спектроскопии показывают, что около 25% населения страдают НАЖБП или НАСГ.^[5][19]

Хотя это заболевание обычно связано с ожирением, значительная часть больных имеет нормальный вес или худощавые. Нежирная НАЖБП поражает 10–20% американцев и европейцев и примерно 25% азиатов, хотя в некоторых странах заболеваемость выше (например, в Индии очень высока доля худых НАЖБП и почти нет НАЖБП с ожирением). PNPLA3 может иметь значение для прогрессирования НАЖБП у худых людей. Таким образом, люди, страдающие НАЖБП, заслуживают рассмотрения для лечения независимо от наличия или отсутствия ожирения.^{[5][19][29][89]}

Было обнаружено, что у детей в возрасте от 1 до 19 лет распространенность составляет приблизительно от 8% в общей популяции до 34% в исследованиях с данными клиник детского ожирения.^[101]

Считается, что большая часть криптогенного цирроза печени возникает из-за НАСГ.^[5] Ожидается, что распространенность НАЖБП будет неуклонно расти,^[102] с 25% в 2018 году до прогнозируемых 33,5% людей с НАЖБП во всем мире в 2030 году и с 20% до прогнозируемых 27% людей с НАЖБП, прогрессирующих до НАСГ.^[103]

История

Первый признанный случай связанной с ожирением неалкогольной жировой ткани печени был обнаружен в 1952 году Самуэлем Зельманом.^[104][105] Зельман начал расследование после того, как заметил ожирение печени у сотрудника больницы, который пил более двадцати бутылок кока-колы в день. Затем он приступил к разработке исследования, рассчитанного на полтора года, на 20 людях с ожирением, которые не были алкоголиками, и обнаружил, что примерно у половины из них была значительно жирная печень.^[104] Однако ожирение печени было связано с диабетом как минимум с 1784 года.^[106] - Обервация возобновилась в 1930-е годы.^[107] Вовлеченные исследования на экспериментальных животных холин неадекватность в 1920-е годы в 1920-е годы и избыточное потребление сахара в 1949 году.^[108]

Название «неалкогольный стеатогепатит» (НАСГ) было позже определено в 1980 году Юргеном Людвигом и его коллегами из Клиника Майо^[109] для повышения осведомленности о существовании этой патологии, поскольку подобные сообщения ранее были отклонены как «ложь пациентов».^[105] В то время этот документ в основном игнорировался, но в конечном итоге стал рассматриваться как знаковый документ, и начиная с середины 1990-х годов это состояние стало интенсивно изучаться, и с 1998 года по этой теме проводился ряд международных встреч.^[110] Более широкий термин НАЖБП начали использовать примерно в 2002 году.^[110][111] Диагностические критерии начали разрабатываться, и в 2005 году Комитет патологии Сети клинических исследований NIH NASH предложил систему баллов NAS.^[110]

Общество и культура

Политические рекомендации

EASL рекомендует европейским органам здравоохранения «ограничить рекламу и маркетинг сахаросодержащих напитков и пищевых продуктов, подвергшихся промышленной обработке с высоким содержанием насыщенных жиров, сахара и соли», а также принять «налоговые меры, препятствующие употреблению сахаросодержащих напитков, и законодательные меры, чтобы обеспечить, чтобы пищевая промышленность улучшала маркировку и состав обработанных пищевых продуктов », а также« кампании по повышению осведомленности общественности о заболеваниях печени, подчеркивая, что они не только связаны с чрезмерным потреблением алкоголя ».^[102]

Лоббирование

Во Франции французский синдикат безалкогольных напитков "Boissons Rafraîchissantes de France" (в том числе безалкогольный напиток таких производителей, как Coca-Cola France, Orangina, PepsiCo France) был осужден французским журналом fr: Canard Enchainé за введение потребителей в заблуждение с помощью сообщения на своем веб-сайте под названием «Лучшее понимание патологии НАСГ»,^[112] объясняя, что «патологию НАСГ иногда называют« содовой болезнью »из-за языкового злоупотребления или неудачного семантического ярлыка, поскольку она не связана напрямую с потреблением безалкогольных напитков». Эта и другие страницы того же веб-сайта, например, под заголовком «Скажи нет дезинформации», были с тех пор удалены.^[113]

Дети

Впервые о детской НАЖБП сообщили в 1983 году.^[114][115] Это наиболее распространенное хроническое заболевание печени среди детей и подростков, по крайней мере, с 2007 года, от 10 до 20% из них в США в 2016 году.^{[19][115][116]} НАЖБП связана с метаболический синдром, который представляет собой группу факторов риска, способствующих развитию сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Исследования показали, что абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность, в частности, вносят значительный вклад в развитие НАЖБП.^{[117][118][119][120][121]} Сосуществующие заболевания печени, такие как гепатит С и сердечно-сосудистые заболевания, такие как атеросклероз, также связаны с повышенным риском НАЖБП.^[22][33] Некоторым детям был поставлен диагноз уже в возрасте двух лет, средний возраст постановки диагноза - 11–13 лет.^[115] Средний возраст обычно выше 10 лет, так как дети также могут сообщать неспецифические симптомы и поэтому их трудно диагностировать на НАЖБП.^[115]

Мальчики чаще получают диагноз НАЖБП, чем девочки.^[22][101] Избыточный вес или даже увеличение веса в детстве и подростковом возрасте связаны с повышенным риском НАЖБП в более позднем возрасте, при этом НАЖБП у взрослых прогнозируется в 31-летнем последующем исследовании с учетом факторов риска в детстве, включая ИМТ, уровни инсулина в плазме, мужчины. пол, генетический фон (варианты PNPLA3 и TM6SF2) и низкая масса тела при рождении - новый фактор риска НАЖБП во взрослом возрасте.^[19][22] В исследовании простой стеатоз присутствовал у 45% детей с клиническим подозрением на НАЖБП.^[22] У детей с простым стеатозом прогноз хуже, чем у взрослых, у них значительно чаще прогрессирует от НАЖБП до НАСГ, чем у взрослых. Действительно, у 17-25% детей с НАЖБП развивается НАСГ в целом и до 83% у детей с тяжелым ожирением (по сравнению с 29% у взрослых), что дополнительно указывает на то, что фиброз печени, по-видимому, имеет более агрессивное клиническое течение у детей по сравнению с взрослым.^[115]

Ранняя диагностика НАЖБП у детей может помочь предотвратить развитие заболевания печени в зрелом возрасте.^[119][122] Это сложно, так как у большинства детей с НАЖБП симптомы отсутствуют, и только 42-59% испытывают боль в животе.^[22][122] Могут присутствовать другие симптомы, такие как боль в правом подреберье или черный акантоз, последний из которых часто присутствует у детей с НАСГ. Увеличенная печень встречается у 30–40% детей с НАЖБП.^[22]

AASLD рекомендует диагностическую биопсию печени у детей при неясном диагнозе или перед началом потенциально гепатотоксической лекарственной терапии.^[4] EASL предлагает использовать тесты на фиброз, такие как эластография, акустическая радиационная сила импульсная визуализация, а также биомаркеры сыворотки для уменьшения количества биопсий.^[13] В соответствии с рекомендациями NICE, медицинские работники рекомендуют каждые два года проводить регулярный скрининг на НАЖБП для выявления прогрессирующего фиброза печени с использованием анализа крови на повышенный фиброз печени (ELF).^[11] Некоторые исследования также предполагают магнитно-резонансная эластография как альтернатива менее надежному ультразвуковому исследованию.^[22]

Интенсивные изменения образа жизни, включая физическую активность и изменения в питании, являются первой линией лечения согласно AASLD и EASL, поскольку это улучшает гистологию печени и уровни аминотрансфераз. Что касается фармакологического лечения, AASLD и EASL не рекомендуют метформин, но витамин E может улучшить здоровье печени у некоторых детей.^[4][13] NICE рекомендует использовать витамин Е детям с выраженным фиброзом печени, независимо от того, страдают ли они диабетом или нет.^[11] Единственное эффективное лечение НАЖБП у детей - снижение веса.^[123]

Некоторые данные свидетельствуют о том, что недостаточное или избыточное питание матери увеличивает восприимчивость ребенка к НАСГ и ускоряет его прогрессирование.^[124]

Исследование

Диагностика и биомаркеры

Поскольку диагноз НАЖБП, основанный на биопсии печени, является инвазивным и затрудняет оценку эпидемиологии, поиск точных, недорогих и неинвазивных методов диагностики и мониторинга заболевания НАЖБП и его прогрессирования является одним из приоритетных направлений исследований.^[25][125] Поиск этих биомаркеры НАЖБП, НАЖБП и НАСГ включают липидомика, медицинская визуализация, протеомика, анализы крови и балльные системы.^[25]

Согласно обзору, оценка фракции жира по плотности протонов с помощью магнитно-резонансной томографии (MRI-PDFF) может считаться наиболее точной и равномерной. золотой стандарт тест для количественной оценки стеатоза печени. Они рекомендуют транзиторную эластографию на основе ультразвука для точной диагностики фиброза и цирроза в обычных клинических условиях с большей объективностью, чем УЗИ, но с меньшей точностью, чем магнитно-резонансная эластография; и уровни фрагментов цитокератина 18 (CK18) в плазме, которые являются умеренно точным биомаркером стеатогепатита.^[25] Тем не менее, транзиторная эластография может оказаться неэффективной для людей с догеченочной портальной гипертензией.^[46]

Разработка лекарств

Разработка лекарств от НАСГ идет очень активно и быстро развивается. Новые лекарства разрабатываются для воздействия на различные внутрипеченочные участки, от регуляции гомеостаза липидов и глюкозы до оксидантного стресса и митохондриальных мишеней в гепатоцитах, воспалительных сигналов на гепатоцитах и ​​внутриклеточных мишеней, связанных с звездчатая клетка печени активация и фиброгенез.^[21] По состоянию на 2018 год^{[Обновить]}, проводятся клинические испытания ценикривирок, элафибранор, обетихолевая кислота и селонсертиб в фаза 3, и несколько других в фаза 2.^{[4][8][21][126]} Поскольку НАЖБП представляет собой сложное заболевание, которое затрагивает несколько органов и тканей, комбинированная терапия (комбинация соединений) и сопряженная терапия (комбинация лекарств и немедикаментозных методов лечения, таких как поведенческая терапия или изменение образа жизни) исследуются как способ повышения эффективности медицинского лечения. .^[21][35] Однако большинство испытаний были относительно короткими, от трех до 18 месяцев, в то время как реальное использование предполагает длительное введение.^[21]

Смотрите также

• фуа-гра, ожирение печени, индуцированное у домашней птицы, с патофизиологией, гомологичной патофизиологии НАЖБП у людей

Рекомендации

внешняя ссылка

• Национальные институты здравоохранения США страница о неалкогольном стеатогепатите
• Клиника Майо страница о НАЖБП