Диффузное поражение альвеол - Википедия - Diffuse alveolar damage

Диффузное альвеолярное поражение
Гиалиновые мембраны - очень высокий mag.jpg
Микрофотография показаны гиалиновые мембраны, ключевой гистологический признак диффузного альвеолярного повреждения. H&E пятно.
СпециальностьРеспирология

Диффузное альвеолярное повреждение (DAD) это гистологический термин, используемый для описания конкретных изменений, которые происходят в структуре легких во время травмы или заболевания. Чаще всего ДАР описывается в связи с ранними стадиями острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС ).[1] Важно отметить, что DAD может наблюдаться в ситуациях, отличных от ARDS (например, острая интерстициальная пневмония), и что ARDS может возникать без DAD.[1]

Определения

  • Диффузное альвеолярное поражение (DAD): острое заболевание легких с наличием гиалиновый мембраны.[2] Эти гиалиновые мембраны состоят из мертвых клеток, поверхностно-активное вещество, и белки.[1] Гиалиновые мембраны откладываются вдоль стенок альвеол, где обычно происходит газообмен, что затрудняет газообмен.
  • Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС ): потенциально опасное для жизни состояние, при котором альвеолы ​​повреждаются, что приводит к утечке жидкости в легкие, что затрудняет обмен газов и насыщение крови кислородом.[3] В медицинском сообществе принято использовать Берлинские критерии для диагностики ОРДС. Для постановки диагноза ОРДС должны присутствовать все критерии.

Берлинские критерии: как указано на UpToDate (2020)[4]

  1. Время: появление респираторных симптомов в течение одной недели после травмы / инсульта.
  2. Визуализация грудной клетки: либо рентген грудной клетки, либо компьютерная томография должны показать двустороннее помутнение, которое нельзя полностью объяснить другими состояниями, такими как выпот, коллапс легкого / долей или узелки в легких.
  3. Причина отека: дыхательная недостаточность, которую нельзя полностью объяснить сердечная недостаточность или перегрузки жидкостью, это требует объективной оценки, такой как эхокардиограмма.
  4. Нарушение оксигенации: это можно определить, посмотрев на отношение давления кислорода в артериальной крови к доле вдыхаемого кислорода (PaO2/ FiO2 ), которое можно получить на основе анализ газов артериальной крови. Примечание: все PaO2/ FiO2 коэффициенты, используемые при определении степени тяжести ОРДС, требуют, чтобы пациент находился на аппарате ИВЛ с настройкой, которая включает 5 см H20 или более положительного давления в конце выдоха (PEEP ) или постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP ).
Уровень ОРДСPaO2/ FiO2 КлассифицироватьPEEP / CPAP
Легкая ОРДС201-300≥5 см в2О
Умеренный ОРДС101-200
Тяжелая ОРДС<100

Гистология / Прогресс

В эпителиальная выстилка альвеол состоят из двух разных типов ячеек. Эпителиальные клетки альвеолярного типа I составляют около 80% площади альвеолярной поверхности и в первую очередь отвечают за газообмен.[5] Эпителиальные клетки альвеолярного типа II играют решающую роль в производстве сурфактанта, выводе воды из воздушного пространства и регенерации альвеолярного эпителия.[5] Эпителиальные клетки альвеолярного типа II более устойчивы к повреждениям, поэтому после повреждения альвеол большая часть повреждений будет приходиться на эпителиальные клетки альвеолярного типа I.[5]

Левая сторона демонстрирует структуру нормальной альвеолы, включая разницу между альвеолярными эпителиальными клетками типа I и типа II. Справа показано, что происходит после травмы альвеолы ​​во время острой / экссудативной фазы.

Как только первоначальное повреждение повреждает альвеолы ​​и запускает процесс DAD, состояние обычно прогрессирует в три фазы: экссудативную, пролиферативную и фиброзную.[6] Ниже приводится описание фаз, перефразированное из Суини и др. (2016).[6]

  • Экссудативная фаза (1–7 дней): После первоначального повреждения альвеол иммунные клетки (нейтрофилы и макрофаги ) рекрутируются в альвеолы, которые могут нанести больший ущерб из-за своих неспецифических защитных механизмов. Поскольку эпителиальная выстилка повреждена, это позволяет плазма и белки, чтобы просачиваться в воздушное пространство, накапливая жидкость (также известную как отек ). Кроме того, поскольку эпителиальная выстилка повреждена, существует ограниченная возможность откачивать этот отек из воздушного пространства и обратно в интерстиций. Наличие этого отека имеет следующие пагубные последствия:
    • Отек способствует отложению гиалиновой мембраны (состоящей из мертвых клеток, поверхностно-активного вещества и белков) вдоль стенок альвеол. Гиалиновые мембраны характерны для ДАД.
    • Отек мешает естественному сурфактанту, который имеет решающее значение для снижения поверхностного натяжения и позволяет альвеолам оставаться открытыми и пропускать воздух для газообмена.
  • Пролиферативная / организационная фаза (1-3 недели): Эта фаза характеризуется выздоровлением. Эпителиальная выстилка повторно заселяется эпителиальными клетками альвеолярного типа II, которые в конечном итоге дифференцируются в эпителиальные клетки альвеолярного типа I. В то время как эпителиальные клетки типа II повторно заселяют эпителиальную поверхность, они также выполняют важную задачу по транспортировке отека из воздушного пространства и обратно в интерстиций. Тем временем в воздушном пространстве макрофаги очищают клеточный мусор.
  • Фиброзная фаза (через 3 недели, если возникает): не все курсы ДАД приводят к фиброзной фазе. Эта фаза возникает, если альвеолярный коллаген, который откладывается во время острой экссудативной фазы, не может резорбироваться, что приводит к ограничению альвеолярного расширения и, следовательно, к газообмену.

Причины / механизм

Важно отметить, что DAD может возникать в условиях, отличных от ARDS, и что ARDS может возникать с гистологией, отличной от DAD. При этом гистологическое обнаружение DAD часто связано с клиническим синдромом ARDS, но его также можно увидеть при таких состояниях, как острая интерстициальная пневмония (в основном ОРДС, но без известной причины подстрекательства), острое обострение идиопатический фиброз легких, и первичная дисфункция трансплантата после трансплантации легкого.[1] Наиболее частые причины ОРДС: пневмония, нелегочный сепсис, и стремление.[7]

Повторюсь, отличительной чертой DAD является образование гиалиновой мембраны.[1] Подобный процесс происходит у новорожденных и называется болезнь гиалиновой мембраны, хотя предпочтительным термином является расстройство дефицита сурфактанта, который также имеет образование гиалиновых мембран.[8] Это расстройство обычно развивается из-за: недоношенность, особенно если ребенок рождается до 36 недель, поскольку сурфактант не начинает вырабатываться до 35 недель беременности.[8] Недостаток сурфактанта вызывает коллапс альвеол и последующее повреждение эпителиальной выстилки альвеол, вызывая тот же путь повреждения, описанный в предыдущем разделе.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз DAD a биопсия легкого необходимо получить, обработать и исследовать под микроскопом. Как описано выше, отличительной чертой диагностики DAD является наличие гиалиновых мембран.[1] Чаще всего DAD ассоциируется с ARDS, но поскольку существуют клинические критерии (см. Берлинские критерии выше), по которым мы можем диагностировать ARDS, во всех случаях часто нет необходимости проводить инвазивную биопсию легкого. Кроме того, существуют ограничения теста биопсии, так как можно взять образец потенциально нормальной области легкого, даже если в остальной части легкого есть DAD, что приводит к ложноотрицательный.[1]

Уход

Наиболее важным фактором лечения DAD или ARDS является устранение основной причины повреждения легких,[9] например пневмония или сепсис. У этих пациентов будут проблемы с оксигенацией, а это означает, что им, вероятно, понадобится дыхательная трубка, лекарства, чтобы они чувствовали себя комфортно (успокаивающие, паралитические и / или обезболивающие), а также аппарат искусственной вентиляции легких для дыхания.[10] Механический вентилятор часто настраивается на высоту не менее 5 см.2O положительного давления в конце выдоха (PEEP ), чтобы альвеолы ​​не схлопывались во время выдоха.[9] Другие методы лечения для улучшения оксигенации могут включать в себя положение лежа на животе или экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО ).[6]

Прогноз

Как и ожидалось, уровень смертности увеличивается по мере увеличения тяжести ОРДС, при этом показатели смертности составляют примерно 35%, 40% и 46% для легкой, средней и тяжелой степени соответственно.[11] Выявлено, что пациенты с ОРДС, у которых на гистологическом исследовании обнаруживается ДАР, имеют высокий уровень смертности - 71,9% по сравнению с 45,5% у пациентов с ОРДС, но без ДАД.[12] Среди пациентов, страдающих ОРДС, наиболее частой причиной смерти является септический шок с синдромом полиорганной дисфункции.[13]

Среди выживших после выписки у многих будет нарушение функции легких. У большинства (примерно 80%) пациентов будет снижена диффузионная способность, в то время как меньшее количество пациентов (примерно 20%) будут иметь проблемы с воздушным потоком (обструктивный или ограничительный).[14] Эти проблемы с воздушным потоком обычно решаются в течение шести месяцев, а проблемы с диффузией решаются в течение пяти лет.[14]

Рекомендации

  1. ^ а б c d е ж грамм Кардинал-Фернандес, Пабло; Лоренте, Хосе А .; Баллен-Барраган, Аида; Матуте-Белло, Густаво (июнь 2017 г.). «Синдром острого респираторного дистресса и диффузное повреждение альвеол. Новые взгляды на сложную взаимосвязь». Анналы Американского торакального общества. 14 (6): 844–850. Дои:10.1513 / АнналыATS.201609-728PS. ISSN  2329-6933. PMID  28570160.
  2. ^ Берри, Джеральд Дж; Роуз, Роберт V (20 ноября 2010 г.). «Острая интерстициальная пневмония - диффузное поражение альвеол». urgpathcriteria.stanford.edu. Получено 2020-04-03.
  3. ^ «Синдром острого респираторного дистресса (ОРДС) | Американская ассоциация легких | Американская ассоциация легких». www.lung.org. Получено 2020-04-03.
  4. ^ Сигел, Марк Д. (март 2020 г.). «Синдром острого респираторного дистресса: клинические особенности, диагностика и осложнения у взрослых». Своевременно. Получено 2020-04-03.
  5. ^ а б c Маниконе, Энн М (2009-01-01). «Роль легочного эпителия и воспалительных сигналов в остром повреждении легких». Обзор клинической иммунологии. 5 (1): 63–75. Дои:10.1586 / 177666X.5.1.63 (неактивно 10.11.2020). ISSN  1744-666X. ЧВК  2745180. PMID  19885383.CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на ноябрь 2020 г. (связь)
  6. ^ а б c Суини, Роб Мак; Маколи, Дэниел Ф. (12 ноября 2016 г.). "Острый респираторный дистресс-синдром". Ланцет. 388 (10058): 2416–2430. Дои:10.1016 / S0140-6736 (16) 00578-X. ISSN  0140-6736. ЧВК  7138018. PMID  27133972.
  7. ^ Резоагли, Эмануэле; Фумагалли, Роберто; Беллани, Джакомо (июль 2017 г.). «Определение и эпидемиология острого респираторного дистресс-синдрома». Анналы трансляционной медицины. 5 (14): 282. Дои:10.21037 / атм.2017.06.62. ISSN  2305-5839. ЧВК  5537110. PMID  28828357.
  8. ^ а б Агравал, Риши. "Респираторный дистресс-синдром | Справочная статья по радиологии | Radiopaedia.org". Радиопедия. Получено 2020-04-09.
  9. ^ а б Yoshikawa, A .; Фукуока, Дж. «Острый респираторный дистресс-синдром (ARDS) / диффузное альвеолярное поражение (DAD)». www.pathologyoutlines.com. Получено 2020-04-09.
  10. ^ Сигель, Марк Д; Семенюк, Рид (25 марта 2020 г.). «Синдром острого респираторного дистресса: поддерживающая терапия и оксигенация у взрослых». Своевременно. Получено 9 апреля, 2020.
  11. ^ Беллани, Джакомо; Лаффи, Джон Дж .; Фам, Тай; Вентилятор, Эдди; Брошар, Лоран; Эстебан, Андрес; Гаттинони, Лучано; ван Харен, Франк; Ларссон, Андерс; McAuley, Daniel F .; Раньери, Марко (23 февраля 2016 г.). «Эпидемиология, схемы оказания помощи и смертность пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом в отделениях интенсивной терапии в 50 странах». JAMA. 315 (8): 788–800. Дои:10.1001 / jama.2016.0291. ISSN  1538-3598. PMID  26903337.
  12. ^ Као, Куо-Чин; Ху, Хань-Чжун; Чанг, Чжи-Хао; Хунг, Чен-Ю; Чиу, Ли-Чунг; Ли, Ши-Хонг; Линь, Ши-Вэй; Чуанг, Ли-Панг; Ван, Чжи-Вэй; Ли, Ли-Фу; Чен, Нин-Хунг (2015-05-15). «Смертность, связанная с диффузным альвеолярным повреждением, у отдельных пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом с открытой биопсией легкого». Critical Care (Лондон, Англия). 19: 228. Дои:10.1186 / s13054-015-0949-у. ISSN  1466-609X. ЧВК  4449559. PMID  25981598.
  13. ^ Стэплтон, Рене Д .; Ван, Беннет М .; Хадсон, Леонард Д.; Рубенфельд, Гордон Д .; Caldwell, Ellen S .; Стейнберг, Кеннет П. (август 2005 г.). «Причины и сроки смерти пациентов с ОРДС». Грудь. 128 (2): 525–532. Дои:10.1378 / сундук.128.2.525. ISSN  0012-3692. PMID  16100134.
  14. ^ а б Сигел, Марк Д. (март 2020 г.). «Синдром острого респираторного дистресса: прогноз и исходы у взрослых». Своевременно. Получено 2020-04-09.