Синдром капиллярной утечки - Capillary leak syndrome

Синдром капиллярной утечки
Другие именаSCLS, болезнь Кларксона, синдром гиперпроницаемости капилляров
СпециальностьГематология
Симптомыгемоконцентрация, гипотония, гипоальбуминемия, отек, компартментные синдромы
Дифференциальная диагностикаполицитемия, истинная полицитемия, синдром повышенной вязкости, сепсис
УходIVIG, теофиллин, тербуталин, монтелукаст

Синдром капиллярной утечки характеризуется побегом плазма крови через стенки капилляров, из крови сердечно-сосудистая система к окружающим тканям, мышечным отделам, органам или полостям тела. Это явление чаще всего наблюдается в сепсис, и реже в аутоиммунные заболевания, синдром дифференциации, синдром приживления, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, то синдром гиперстимуляции яичников, вирусные геморрагические лихорадки, и укус змеи и рицин отравление.[1] Фармацевтические препараты, включая химиотерапевтические препараты. гемцитабин и таграксофусп, а также некоторые интерлейкины и моноклональные антитела также могут вызывать капиллярные утечки.[1] Эти условия и факторы являются источниками синдрома вторичной утечки капилляров.

Синдром системной утечки капилляров (SCLS, или болезнь Кларксона) или синдром первичной утечки капилляров - это редкое, тяжелое и эпизодическое заболевание, наблюдаемое в основном у здоровых людей, в основном в среднем возрасте.[2] Он характеризуется эпизодами самообращения, во время которых эндотелиальные клетки которые выстилают капилляры, обычно на конечностях, разделяются на один-три дня, вызывая утечку плазмы в основном в мышечные отсеки рук и ног. Брюшная полость, центральная нервная система и органы (включая легкие) обычно сохраняются, но экстравазация конечностей достаточно массивна, чтобы вызвать шок кровообращения и компартментные синдромы, с опасным гипотония (низкое кровяное давление), гемоконцентрация (загустение крови) и гипоальбуминемия (зайти альбумин, основной белок) при отсутствии других причин таких аномалий.[2][3] Таким образом, SCLS является заболеванием, опасным для конечностей и жизни, потому что каждый эпизод может вызвать повреждение мышц и нервов конечностей, а также жизненно важных органов из-за ограниченной перфузии.[2][3] Его часто ошибочно принимают за полицитемия, истинная полицитемия, синдром повышенной вязкости, или же сепсис.[2]

Симптомы

Большинство пациентов с SCLS сообщают о гриппоподобных симптомах (например, насморке) или о желудочно-кишечных расстройствах (диарея или рвота), или об общей слабости или боли в конечностях, но другие не получают конкретных или постоянных предупреждающих признаков перед их появлением. эпизоды. Впоследствии у них развиваются жажда и головокружение, а также возникают следующие состояния, которые можно измерить в условиях отделения неотложной помощи:[2][3][4]

  • гемоконцентрация (повышенный гематокрит или же гемоглобин показания с уровнем гематокрита> 49% у мужчин и> 43% у женщин, не из-за их абсолютного увеличения, а из-за утечки плазмы);
  • очень низкое кровяное давление (глубокая артериальная гипотония, с уровнем систолического артериального давления <90 мм рт. ст.);
  • дефицит альбумина (гипоальбуминемия измерение <3,0 г / дл);
  • частичный или обобщенный отек и холодные конечности;
  • а парапротеин в крови ( MGUS примерно в 80% случаев).

Причина

Хотя точная молекулярная причина SCLS остается неустановленной, научные исследования в последние годы проводились в основном в отделении (НИАИД ) США Национальные институты здоровья пролил свет на его биологические и химические корни. Исследование периферического микрососудистая сеть от пациентов биопсия образцов не выявили серьезных аномалий, нарушены ангиогенез, или воспалительные клетки, или другие факторы, указывающие на заболевание, склонное к повреждению кровеносных сосудов в результате воспаления.[3] Таким образом, отсутствие структурных аномалий согласуется с гипотезой о каком-то дефектном, но удивительно обратимом клеточном феномене в капиллярах.[нужна цитата ]

Исследования показывают, что наличие различных воспалительных факторов во время эпизодов SCLS может объяснить временную аномальную проницаемость эндотелиальных клеток, выстилающих внутреннюю поверхность капилляров. К ним относятся кратковременные всплески моноцит - и макрофаг -ассоциированный воспалительный посредники[3] и временное увеличение белков факторов роста эндотелия сосудов (VEGF ) и ангиопоэтин-2.[5] Нарушение эндотелиальных клеток в лабораторных условиях, спровоцированное сыворотка данные, полученные от пациентов, у которых были эпизоды SCLS, также позволяют предположить наличие биохимических факторов на работе.[5][6]

Нет никаких доказательств того, что SCLS является наследственным, и роль специфических дефектов генов у пациентов с SCLS, которые могут программировать их эндотелиальные клетки для чрезмерной реакции на внешние стимулы, не установлена.[3] Значение парапротеина (MGUS), присутствующего у большинства пациентов с SCLS, если таковое имеется, неизвестно, за исключением того, что он был предшественником множественная миелома в меньшинстве (7% в крупнейшем зарегистрированном когорта ) пациентов с SCLS.[3][7]

Диагностика

SCLS часто бывает трудно распознать и диагностировать при первичном обращении, поэтому часто возникают неправильные диагнозы. Характерная триада: глубокая артериальная гипотензия, гемоконцентрация (повышенный гематокрит, лейкоцитоз, и тромбоцитоз ), а гипоальбуминемия при отсутствии вторичных причин шока и инфекции требует диагностики в условиях стационара под наблюдением во время или после острого эпизода. Тот факт, что заболевание встречается чрезвычайно редко - примерно один на миллион жителей - и что некоторые другие заболевания проявляют признаки, схожие с SCLS, включая синдром вторичной утечки капилляров или гипопротеинемию, препятствуют раннему выявлению.[2][7] Сохранение сознания, несмотря на тяжелый шок и гипотензию, является дополнительным и наиболее интригующим клиническим проявлением, о котором часто сообщают во время эпизодов при госпитализации.[4]

Уход

Естественное течение эпизодов SCLS указывает на то, что они разрешаются спонтанно в течение 2–4 дней и состоят из двух отдельных фаз:[2][3][4]

Фаза капиллярной утечки

Начальная стадия - фаза утечки капилляров, длится от 1 до 3 дней, во время которой до 70% от общего объема плазмы может проникать в полости, особенно в конечностях.[2][3] Наиболее частыми клиническими проявлениями являются симптомы гриппа, такие как утомляемость; насморк; легкомысленность до включительно обморок (обморок); конечности, абдоминальная или генерализованная боль; лицевой или другой отек; одышка; и гипотония, которая приводит к циркуляторный шок и, возможно, при сердечно-легочном коллапсе и других расстройствах или повреждениях органов.[2][3][4] Острое повреждение почек или же отказ это общий риск из-за острый тубулярный некроз в результате гиповолемия и рабдомиолиз.[2][3][4]Потеря жидкости из капилляров оказывает такое же влияние на кровообращение, как и обезвоживание, замедляя как поток кислорода, доставляемый к тканям и органам, так и выход моча. Неотложная медицинская помощь на этом этапе состоит из попыток реанимации жидкости, в основном внутривенного введения физиологический раствор плюс гетастарх или же альбумин и коллоиды (для увеличения остаточного кровотока к жизненно важным органам, таким как почки), а также глюкокортикоиды (стероиды, такие как метилпреднизолон, чтобы уменьшить или остановить утечку капилляров).[2] Как бы эффективно она ни влияла на артериальное давление, инфузионная терапия всегда носит временный характер и приводит к увеличению внесосудистого накопления жидкости, вызывая множественные осложнения, особенно компартмент-синдром и, следовательно, деструктивный рабдомиолиз. Следовательно, пациенты, испытывающие эпизоды SCLS, должны находиться под тщательным наблюдением в условиях стационара интенсивной терапии, в том числе на предмет ортопедических осложнений, требующих хирургической декомпрессии, и их жидкостная терапия должна быть минимизирована в максимально возможной степени.[2][3][4]

Фаза набора

На втором этапе происходит реабсорбция первоначально экстравазированной жидкости и альбумина из тканей и обычно длится 1-2 дня. Перегрузка внутрисосудистой жидкостью приводит к полиурия и может вызвать вспышку отек легких и остановка сердца, с возможными фатальными последствиями.[2][3] Смерть от SCLS обычно наступает во время этой фазы набора из-за отека легких, возникающего из-за чрезмерного внутривенного введения жидкости во время более ранней фазы утечки.[2][3] Серьезность проблемы зависит от количества жидкости, поступившей в начальную фазу, повреждения, которое могло быть понесено почками, и скорости, с которой мочегонные средства вводятся, чтобы помочь пациенту быстро избавиться от скопившейся жидкости.[2] Недавнее исследование 59 острых эпизодов, произошедших у 37 госпитализированных пациентов с SCLS, показало, что инфузионная терапия в больших объемах была независимо связана с худшими клиническими исходами, и что основными осложнениями эпизодов SCLS были отек легких в фазе восстановления (24%), аритмия сердца (24%), компартмент-синдром (20%) и приобретенные инфекции (19%).[4]

Профилактика эпизодов SCLS включает два подхода. Первый уже давно был идентифицирован с клиникой Мэйо и рекомендовал лечение бета-агонисты Такие как тербуталин, фосфодиэстераза -ингибитор теофиллин, и лейкотриен -рецептор антагонисты монтелукаст натрия.[7][8]

Обоснованием использования этих препаратов была их способность увеличивать внутриклеточную циклический AMP (аденозинмонофосфат), которые могут противодействовать воспалительным сигнальным путям, которые вызывают проницаемость эндотелия.[3] Это было стандартом лечения до начала 2000-х годов, но впоследствии было отодвинуто на второй план, поскольку пациенты часто испытывали возобновляемые эпизоды SCLS, а также потому, что эти препараты плохо переносились из-за их неприятных побочных эффектов.[3][9][10]

Второй, более свежий подход, впервые примененный во Франции в последнее десятилетие (начало 2000-х годов), включает ежемесячные внутривенные инфузии иммуноглобулины (ВВИГ) с начальной дозой 2 г / кг / месяц массы тела, которая оказалась очень успешной, согласно многочисленным свидетельствам клинических случаев со всего мира.[3][9][10][11]

ВВИГ уже давно используется для лечения аутоиммунных и связанных с MGUS синдромов из-за его потенциальных возможностей. иммуномодулирующий и антицитокин характеристики. Точный механизм действия ВВИГ у пациентов с SCLS неизвестен, но вполне вероятно, что он нейтрализует их провоспалительные цитокины провоцирующие дисфункцию эндотелия.[5][9][10][11] Недавний обзор клинического опыта с 69 пациентами с SCLS, в основном европейскими, показал, что профилактическое лечение с помощью ВВИГ было самым сильным фактором, связанным с их выживанием, поэтому терапия ВВИГ должна быть профилактическим средством первой линии для пациентов с SCLS.[10] Согласно недавнему обзору опыта пациентов, проведенному Национальным институтом здравоохранения (NIH), профилактика ВВИГ связана с резким снижением частоты эпизодов SCLS у большинства пациентов с минимальными побочными эффектами, так что ее можно рассматривать как терапию первой линии для людей с четким диагнозом. SCLS и история повторяющихся эпизодов.[9]

Прогноз

В основном европейцы имеют опыт лечения 69 пациентов в 1996–2016 гг., 5- и 10-летние выживаемость для пациентов с SCLS были 78% и 69%, соответственно, но выжившие получали значительно более частое профилактическое лечение с помощью ВВИГ, чем те, кто не выжил. Пяти- и 10-летняя выживаемость у пациентов, получавших ВВИГ, составила 91% и 77%, соответственно, по сравнению с 47% и 37% у пациентов, не получавших ВВИГ.[10] Более того, лучшее выявление и лечение этого состояния, по-видимому, в последнее время приводит к снижению смертности и улучшению показателей выживаемости и качества жизни.[нужна цитата ]

История

В синдром был впервые описан группой врачей Нью-Йорка во главе с доктором Баярд Д. Кларксон в 1960 г.[12] в честь которого он был позже неофициально назван. Помимо многочисленных отчетов о случаях, опубликованных с тех пор, в 2017 году было опубликовано три всеобъемлющих обзора клинического и исследовательского опыта.[3][4][10]

Рекомендации

  1. ^ а б Сиддалл, Эрик; Хатри, Минеш; Радхакришнан, Джай (16 марта 2017 г.). «Синдром капиллярной утечки: этиология, патофизиология и лечение». Kidney International. 92 (1): 37–46. Дои:10.1016 / j.kint.2016.11.029. PMID  28318633.
  2. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о Друи, Кирк М .; Грейпп, Филип Р. (2010). «Повествовательный обзор: болезнь Кларксона - синдром системной капиллярной утечки». Анналы внутренней медицины. 153 (2): 90–8. Дои:10.7326/0003-4819-153-2-201007200-00005. ЧВК  3017349. PMID  20643990.
  3. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р Друи, Кирк; Парих, Самир М. (22 декабря 2016 г.). «Идиопатический синдром системной утечки капилляров (болезнь Кларксона)». Журнал аллергии и клинической иммунологии. 140 (3): 663–670. Дои:10.1016 / j.jaci.2016.10.042. ЧВК  5481509. PMID  28012935.
  4. ^ а б c d е ж грамм час Пинетон Чамбрун, Марк; и другие. (2017). «Клиническая картина тяжелых системных эпизодов синдрома капиллярной утечки, требующих поступления в ОИТ». Реанимационная медицина. 45 (7): 1216–23. Дои:10.1097 / CCM.0000000000002496. PMID  28622216. S2CID  198448.
  5. ^ а б c Се, Чжихуэй; Гоша, Чандра К .; и другие. (2012). «Повышенная проницаемость эндотелия сосудов вызывает клинические симптомы болезни Кларксона (синдром системной утечки капилляров)». Кровь. 119 (18): 1145–7. Дои:10.1182 / кровь-2011-08-375816. ЧВК  3359743. PMID  22411873.
  6. ^ Се, Чжихуэй; Ghosh, Chandra C .; Парих, Самир М .; Друей, Кирк М. (2014). "Механистическая классификация синдрома системной капиллярной утечки: болезнь Кларксона". Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 189 (9): 1145–7. Дои:10.1164 / rccm.201310-1746LE. ЧВК  4098109. PMID  24787070.
  7. ^ а б c Дродер, Роберт М .; Кайл, Роберт А.; Грейпп, Филип Р. (1992). «Контроль синдрома системной утечки капилляров с помощью аминофиллина и тербуталина». Американский журнал медицины. 92 (5): 523–6. Дои:10.1016/0002-9343(92)90749-2. PMID  1580299.
  8. ^ Капур, Прашант; Greipp, Patricia T .; Шефер, Эрик У .; Mandrekar, Sumithra J .; Kamal, Arif H .; Гонсалес-Пас, Наталья С .; Кумар, Шаджи; Грейпп, Филип Р. (2010). «Идиопатический синдром системной капиллярной утечки (болезнь Кларксона): опыт клиники Мэйо». Труды клиники Мэйо. 85 (10): 905–12. Дои:10.4065 / mcp.2010.0159. ЧВК  2947962. PMID  20634497.
  9. ^ а б c d Се, Чжихуэй; Чан, Юнис; и другие. (2015). «Высокодозная внутривенная иммуноглобулинотерапия синдрома системной капиллярной утечки (болезнь Кларксона)». Американский журнал медицины. 128 (1): 91–5. Дои:10.1016 / j.amjmed.2014.08.015. ЧВК  4282822. PMID  25193271.
  10. ^ а б c d е ж Пинетон де Шамбрен, Марк; и другие. (8 июня 2017 г.). «Внутривенные иммуноглобулины улучшают выживаемость при синдроме системной капиллярной утечки, связанном с моноклональной гаммопатией». Американский журнал медицины. 130 (10): 1219.e19–1219.e27. Дои:10.1016 / j.amjmed.2017.05.023. PMID  28602874.
  11. ^ а б Ламберт, Марк; Лоне, Дэвид; Хачулла, Эрик; Морелл-Дюбуа, Сандрин; Соланд, Винсент; Кейрель, Вивиан; Фуррье, Франсуа; Хатрон, Пьер-Ив (2008). «Высокие дозы внутривенных иммуноглобулинов резко обращают вспять синдром системной капиллярной утечки». Реанимационная медицина. 36 (7): 2184–7. Дои:10.1097 / CCM.0b013e31817d7c71. PMID  18552679. S2CID  41357732.
  12. ^ Кларксон, Баярд; Томпсон, Дэвид; Хорвит, Мелвин; Лаки, Э. Хью (1960). «Циклический отек и шок из-за повышенной проницаемости капилляров». Американский журнал медицины. 29 (2): 193–216. Дои:10.1016/0002-9343(60)90018-8. PMID  13693909.

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы

Дополнительные ссылки: