Ведение туберкулеза - Википедия - Tuberculosis management

Лечение туберкулеза
Различные лекарственные препараты от туберкулеза и их действие
Специальность	Инфекционные заболевания
[редактировать в Викиданных ]

Лечение туберкулеза относится к Медицинское лечение из инфекционное заболевание туберкулез (ТБ).

Стандартный «короткий» курс лечения туберкулеза - изониазид (вместе с пиридоксальфосфат для предотвращения периферической нейропатии, вызванной изониазидом), рифампицин (также известный как рифампицин в США), пиразинамид, и этамбутол в течение двух месяцев, затем только изониазид и рифампицин в течение следующих четырех месяцев. Считается, что у пациента нет живых бактерий через шесть месяцев. За латентный туберкулез стандартное лечение составляет от шести до девяти месяцев ежедневного приема одного изониазида или трех месяцев еженедельного приема (всего 12 доз) комбинации изониазид / рифапентин.^[1][2][3] Если известно, что этот организм полностью чувствителен, то лечение проводится изониазидом, рифампицином и пиразинамидом в течение двух месяцев, а затем изониазидом и рифампицином в течение четырех месяцев. Этамбутол не требуется.^{[не проверено в теле ]}

Наркотики

Противотуберкулезные препараты первого ряда
Препарат, средство, медикамент	3 буквы	1 буква
Этамбутол	EMB	E
Изониазид	INH	ЧАС
Пиразинамид	PZA	Z
Рифампицин	RMP	р
Стрептомицин	СТМ	S
Противотуберкулезные препараты второго ряда
Ципрофлоксацин	CIP	(никто)
Моксифлоксацин	MXF	(никто)
п-аминосалициловая кислота	PAS	п

Первая линия

Все названия противотуберкулезных препаратов первой строки имеют полустандартные трехбуквенные и однобуквенные сокращения:

• этамбутол это EMB или E,
• изониазид это INH или H,
• пиразинамид это PZA или Z,
• рифампицин RMP или R,
• стрептомицин SM или S.

Названия противотуберкулезных препаратов первого ряда часто запоминаются с мнемоническим «RIPE», относящимся к использованию рифамицина (например, рифампицин ), изониазид, пиразинамид и этамбутол. В практике США используются сокращения и названия, не принятые в международном масштабе: рифампицин называется рифампицином и сокращенно RIF; стрептомицин обозначается сокращенно СТМ. Широко использовались и другие сокращения (например, обозначения RIF, RFP и RMP широко использовались для рифампицина, а комбинированные схемы имели обозначения, такие как IRPE, HRZE, RIPE и IREP, которые по-разному являются синонимами или почти синонимами. , в зависимости от режима дозирования), но для ясности в остальной части этой статьи используются полустандартные сокращения, использованные выше. В этой системе, которая Всемирная организация здоровья (ВОЗ) поддерживает, «RIPE» - это «RHZE». (Оба имеют мнемонический потенциал, поскольку туберкулез назван в честь бугорков (небольших клубней), а клубень может быть спелый и может быть корневище.)

Схемы приема лекарств также сокращены полустандартным образом. Препараты перечислены с использованием их однобуквенных сокращений (в указанном выше порядке, который приблизительно соответствует порядку внедрения в клиническую практику). Префикс обозначает количество месяцев, в течение которых должно проводиться лечение; нижний индекс обозначает периодическое дозирование (так ₃ означает три раза в неделю), а отсутствие индекса означает ежедневное дозирование. Большинство схем имеют начальную фаза высокой интенсивности, за которым следует фаза продолжения (также называемая фазой консолидации или фазой искоренения): сначала дается фаза высокой интенсивности, затем фаза продолжения, две фазы разделяются косой чертой.

Так,

2HREZ / 4HR₃

означает изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид ежедневно в течение двух месяцев, затем четыре месяца изониазид и рифампицин три раза в неделю.

Только в США, стрептомицин не считается препаратом первой линии ATS / IDSA / CDC из-за высокого уровня устойчивости.^[4] ВОЗ не дала такой рекомендации.^{[нужна цитата ]}

Вторая линия

Препараты второго ряда (группы 2, 3 и 4 ВОЗ) используются только для лечения заболеваний, устойчивых к терапии первого ряда (т.е. туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) или туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ)).^[5][6] Препарат может быть классифицирован как препарат второго ряда вместо препарата первого ряда по одной из трех возможных причин: он может быть менее эффективным, чем препараты первого ряда (например, п-аминосалициловая кислота); или он может иметь токсические побочные эффекты (например, циклосерин); или он может быть эффективным, но недоступным во многих развивающихся странах (например, фторхинолоны):

• аминогликозиды (Группа ВОЗ 2): например, амикацин (АМК), канамицин (КМ);
• полипептиды (Группа ВОЗ 2): например, капреомицин, виомицин, энвиомицин;
• фторхинолоны (Группа ВОЗ 3): например, ципрофлоксацин (CIP), левофлоксацин, моксифлоксацин (MXF);
• тиоамиды (Группа ВОЗ 4): например, этионамид, протионамид
• циклосерин (Группа ВОЗ 4)
• теризидон (Группа ВОЗ 5)

Третья линия

К препаратам третьего ряда (группа 5 ВОЗ) относятся препараты, которые могут быть полезны, но имеют сомнительную или недоказанную эффективность:

• рифабутин
• макролиды: например, кларитромицин (CLR);
• линезолид (LZD);
• тиоацетазон (Т);
• тиоридазин;
• аргинин;
• Витамин Д;
• бедаквилин.

Эти препараты перечислены здесь либо потому, что они не очень эффективны (например, кларитромицин), либо потому, что их эффективность не доказана (например, линезолид, R207910). Рифабутин эффективен, но не включен в список ВОЗ, потому что для большинства развивающихся стран он практически не дорог.^{[требуется медицинская цитата ]}

Стандартный режим

Обоснование и доказательства стандартной схемы лечения

О лечении туберкулеза легких см. Основную статью патофизиология

Комбинированную терапию лечат туберкулезом более пятидесяти лет. Препараты не применяют по отдельности (кроме латентный туберкулез или химиопрофилактика), а схемы, в которых используются только отдельные препараты, приводят к быстрому развитию резистентности и неэффективности лечения.^[7][8] Обоснование использования нескольких препаратов для лечения туберкулеза основано на простой вероятности. Частота спонтанных мутаций, придающих устойчивость к отдельному лекарству, хорошо известна: 1 мутация на каждые 10⁷ деления клеток на EMB, 1 на каждые 10⁸ деления на СТМ и ИНХ, по 1 на каждые 10¹⁰ подразделения для РМП.^[9]

Пациенты с обширным туберкулезом легких имеют примерно 10¹² бактерий в их организме, и, следовательно, они, вероятно, будут укрывать примерно 10⁵ EMB-устойчивые бактерии, 10⁴ STM-устойчивые бактерии, 10⁴ INH-устойчивые бактерии и 10² устойчивые к RMP бактерии. Мутации устойчивости возникают спонтанно и независимо, поэтому вероятность того, что они являются носителями бактерии, спонтанно устойчивой как к INH, так и к RMP, составляет 1 из 10.⁸ × 1 из 10¹⁰ = 1 из 10¹⁸, и вероятность того, что они являются носителями бактерии, спонтанно устойчивой ко всем четырем препаратам, составляет 1 из 10.³³. Это, конечно, чрезмерное упрощение, но это полезный способ объяснения комбинированной терапии.

Есть и другие теоретические причины для поддержки комбинированной терапии. Различные препараты в схеме имеют разные механизмы действия. INH обладают бактерицидным действием против размножающихся бактерий. EMB обладает бактериостатическим действием в низких дозах, но используется при лечении туберкулеза в более высоких, бактерицидных дозах. РМП обладает бактерицидным и стерилизующим действием. PZA обладает слабым бактерицидным действием, но очень эффективен против бактерий, находящихся в кислой среде, внутри макрофагов или в областях острого воспаления.^{[требуется медицинская цитата ]}

Все применяемые схемы лечения туберкулеза длились 18 месяцев или дольше до появления рифампицина. В 1953 году стандартная схема лечения в Великобритании была 3SPH / 15PH или 3SPH / 15SH.₂. Между 1965 и 1970 годами компания EMB заменила PAS. RMP начали использовать для лечения туберкулеза в 1968 г. BTS исследование 1970-х годов показало, что 2HRE / 7HR были эффективны. В 1984 году исследование BTS показало, что 2HRZ / 4HR были эффективны,^[10] с частотой рецидивов менее 3% через два года.^[11] В 1995 году, признав, что резистентность к INH растет, Британское торакальное общество рекомендовало добавить к схеме EMB или STM: 2HREZ / 4HR или 2SHRZ / 4HR,^[12] какие схемы рекомендуются в настоящее время. ВОЗ также рекомендует шестимесячную фазу продолжения ЧСС, если у пациента все еще остается положительный результат посева после 2 месяцев лечения (примерно у 15% пациентов с полностью чувствительным ТБ), а также для тех пациентов, у которых в начале лечения наблюдается обширная двусторонняя кавитация.^{[требуется медицинская цитата ]}

Мониторинг, DOTS и DOTS-Plus

ТОЧКИ расшифровывается как «Лечение под непосредственным наблюдением, краткосрочный курс» и является основным элементом в Всемирная организация здоровья (ВОЗ) Глобальный план по борьбе с туберкулезом. Стратегия DOTS фокусируется на пяти основных направлениях действий. Первый элемент DOTS включает в себя создание более устойчивых финансовых услуг, а также краткосрочный и долгосрочный план, предоставляемый правительством, посвященный ликвидации туберкулеза. Всемирная организация здравоохранения помогает стимулировать мобилизованное финансирование для снижения стандартов бедности, которые помогут предотвратить туберкулез. Второй компонент стратегии DOTS - это выявление случаев заболевания, которое включает повышение точности лабораторных тестов на бактериологию и улучшение коммуникации между лабораториями и врачами и пациентами. Выявление случаев означает, что лаборатории, выявляющие и проверяющие бактериологию, точны и общительны со своими врачами и пациентами. Третья стратегия - обеспечить стандартное лечение и поддержку пациента. Рекомендации по соблюдению адекватного лечения заключаются в предоставлении фармацевтических препаратов, которые помогут ликвидировать туберкулез, и последующих проверках, чтобы убедиться, что туберкулез не является сдерживающим фактором в жизни пациента. Существует множество культурных барьеров, так как многие пациенты могут продолжать работать в антисанитарных условиях жизни или не иметь достаточно денег для оплаты лечения. Также необходимы программы, предусматривающие предоставление стипендий и стимулов, позволяющих гражданам обращаться за лечением. Четвертым элементом подхода DOTS является наличие программы управления, обеспечивающей устойчивые долгосрочные поставки надежных антибиотиков. Наконец, пятый компонент - это запись и мониторинг планов лечения, чтобы гарантировать эффективность подхода DOTS. Подход DOTS направлен не только на обеспечение структуры программ борьбы с туберкулезом, но и на обеспечение того, чтобы граждане, у которых диагностирован туберкулез, соблюдали протоколы, которые предотвратят будущие бактериальные инфекции.^[13]

К ним относятся приверженность правительства борьбе с туберкулезом, диагностика на основе тестов микроскопии мокроты, проводимых на пациентах, которые активно сообщают о симптомах туберкулеза, краткосрочные курсы химиотерапии под прямым наблюдением, определенный запас лекарств, а также стандартизированная отчетность и регистрация случаев и результатов лечения.^[14] ВОЗ рекомендует, чтобы все пациенты с туберкулезом наблюдали как минимум первые два месяца лечения (а желательно все это время): это означает, что независимый наблюдатель должен наблюдать, как пациенты проглатывают свою противотуберкулезную терапию. Независимый наблюдатель часто не является медицинским работником, а может быть владельцем магазина, старейшиной племени или аналогичным высокопоставленным лицом в этом обществе. DOTS используется с прерывистым дозированием (трижды в неделю или 2HREZ / 4HR₃). Дозирование дважды в неделю является эффективным.^[15] но не рекомендуется Всемирная организация здоровья (ВОЗ), потому что нет права на ошибку (случайный пропуск одной дозы в неделю приводит к дозировке один раз в неделю, что неэффективно).^{[требуется медицинская цитата ]}

Эффективность лечения с помощью правильно внедренной DOTS превышает 95%, что предотвращает появление штаммов туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Применение ДОТС снижает вероятность рецидива туберкулеза, что приводит к сокращению количества неудачных попыток лечения. Отчасти это связано с тем, что в регионах, где отсутствует стратегия DOTS, обычно предоставляются более низкие стандарты ухода.^[14] Области с применением DOTS помогают снизить количество пациентов, обращающихся за помощью в другие учреждения, где они проходят лечение неизвестными методами, что приводит к неизвестным результатам.^[16] Однако, если программа DOTS не реализуется или выполняется неправильно, положительные результаты маловероятны. Для того, чтобы программа работала эффективно и точно, поставщики медицинских услуг должны быть полностью вовлечены,^[14] должны быть установлены связи между государственными и частнопрактикующими врачами, медицинские услуги должны быть доступны для всех,^[16] и предоставляется глобальная поддержка странам, пытающимся достичь своих целей по профилактике и лечению ТБ.^[17] Некоторые исследователи предполагают, что, поскольку система DOTS оказалась настолько успешной в лечении туберкулеза в странах Африки к югу от Сахары, DOTS следует расширить до незаразная болезнь такие как сахарный диабет, гипертония и эпилепсия.^[18]

Стратегия DOTS-Plus

В 1998 году ВОЗ расширила программу DOTS, включив в нее лечение МЛУ-ТБ (называемое «DOTS-Plus»).^[19] Внедрение DOTS-Plus требует наличия возможностей для проведения тестов на лекарственную чувствительность (которые обычно не доступны даже в развитых странах) и наличия препаратов второго ряда в дополнение ко всем требованиям для DOTS. Таким образом, DOTS-Plus требует гораздо больших ресурсов, чем DOTS, и требует гораздо большей приверженности со стороны стран, желающих его внедрить. Вовлечение сообщества - это новый подход, который внедряется наряду с индивидуализированным лечением DOTS. Создавая сообщество для медицинских работников, оказывающих поддержку пациентам и преподавателям больниц, модель DOTS-plus также включает психологические структурные поддерживающие методы лечения, помогающие приспособиться к пациентам и обеспечить завершение лечения. Общая продолжительность лечения по новой стратегии составляет 18–24 месяца.^[20]

Ежемесячное наблюдение до тех пор, пока культура не станет отрицательной, рекомендуется для DOTS-Plus, но не для DOTS. Если посевы положительные или симптомы не исчезают после трех месяцев лечения, необходимо повторно обследовать пациента на предмет лекарственно-устойчивого заболевания или несоблюдения режима приема лекарств. Если посевы не превращаются в отрицательные, несмотря на три месяца терапии, некоторые врачи могут рассмотреть возможность госпитализации пациента для тщательного наблюдения за терапией.

Внелегочный туберкулез

Туберкулез, не поражающий легкие, называется внелегочный туберкулез. Болезнь Центральная нервная система специально исключен из этой классификации.

Соединенное Королевство и Всемирная организация здоровья (ВОЗ) рекомендация: 2HREZ / 4HR; рекомендация для США - 2HREZ / 7HR. В ходе рандомизированных контролируемых исследований есть убедительные доказательства того, что при туберкулезном лимфадените^[21] и при туберкулезе позвоночника,^[22][23][24] шестимесячный режим эквивалентен девятимесячному режиму; поэтому рекомендация США не подтверждается доказательствами.^{[требуется медицинская цитата ]}

До 25% пациентов с туберкулезом лимфатических узлов (туберкулезный лимфаденит) ухудшаются после лечения, прежде чем им станет лучше, и это обычно происходит в первые несколько месяцев лечения.^{[нужна цитата ]} Через несколько недель после начала лечения лимфатические узлы часто начинают увеличиваться, а ранее твердые лимфатические узлы могут размягчаться и превращаться в туберкулезный шейный лимфаденит. Это не следует интерпретировать как неэффективность терапии и является частой причиной излишней паники пациентов (и их врачей). Проявив терпение, через два-три месяца после начала лечения лимфатические узлы снова начнут сокращаться, и повторная аспирация или повторная биопсия лимфатических узлов не нужны: если будут заказаны повторные микробиологические исследования, они покажут постоянное присутствие жизнеспособных бактерий с теми же паттерн чувствительности, который еще больше усугубляет путаницу: врачи, не имеющие опыта лечения туберкулеза, затем часто добавляют препараты второго ряда, полагая, что лечение не работает. В таких ситуациях все, что требуется, - это подтверждение. Стероиды могут быть полезны при снятии отека, особенно если это болезненно, но они не нужны. Дополнительные антибиотики не нужны, и схему лечения не нужно продлевать.^{[нужна цитата ]}

Нет никаких доказательств того, что 6-месячный режим недостаточен для лечения абдоминального ТБ, и нет никаких дополнительных преимуществ 9-месячного режима для предотвращения рецидива. Однако для подтверждения сделанного выше вывода необходимы более масштабные исследования.^[25]

Туберкулез центральной нервной системы

Туберкулез может поражать центральную нервную систему (мозговые оболочки, головной или спинной мозг), в этом случае он называется Туберкулезный менингит, Туберкулезный церебрит и туберкулезный миелит соответственно; стандартное лечение - 12 месяцев приема лекарств (2HREZ / 10HR) и стероидов.^{[требуется медицинская цитата ]}

Диагностика сложна, поскольку CSF посев положителен менее чем в половине случаев, и поэтому большая часть случаев лечится только на основании клинических подозрений. ПЦР из CSF существенно не улучшает микробиологический выход; посев остается наиболее чувствительным методом, поэтому на анализ необходимо отправить не менее 5 мл (предпочтительно 20 мл) CSF. Туберкулезный церебрит (или туберкулез головного мозга) может потребовать биопсии головного мозга для постановки диагноза, потому что спинномозговая жидкость обычно нормальная: это не всегда доступно, и даже когда это возможно, некоторые клиницисты будут спорить о том, оправдано ли подвергать пациента через такая инвазивная и потенциально опасная процедура, когда пробная противотуберкулезная терапия может дать такой же ответ; вероятно, единственное оправдание для биопсии мозга - это подозрение на лекарственно-устойчивый туберкулез.^{[требуется медицинская цитата ]}

Возможно, что для лечения туберкулезного менингита может быть достаточно более короткой продолжительности терапии (например, шести месяцев), но ни одно клиническое исследование не рассматривало этот вопрос. ЦСЖ пациентов с пролеченным туберкулезным менингитом обычно не соответствует норме даже через 12 месяцев;^[26] скорость разрешения патологии не коррелирует с клиническим прогрессом или исходом,^[27] и не является показанием для продления или повторения лечения; Поэтому повторный забор спинномозговой жидкости с помощью люмбальной пункции для контроля за ходом лечения проводить не следует.^{[требуется медицинская цитата ]}

Хотя туберкулезный менингит и туберкулезный церебрит классифицируются вместе, опыт многих клиницистов показывает, что их прогрессирование и реакция на лечение неодинаковы. Туберкулезный менингит обычно хорошо поддается лечению, но туберкулезный церебрит может потребовать длительного лечения (до двух лет), и необходимый курс стероидов часто также продлен (до шести месяцев). В отличие от туберкулезного менингита, туберкулезный церебрит часто требует повторного CT или же МРТ визуализация мозга для отслеживания прогресса.^{[требуется медицинская цитата ]}

ТБ центральной нервной системы может быть вторичным по отношению к распространению через кровь: поэтому некоторые эксперты рекомендуют рутинный забор образцов спинномозговой жидкости у пациентов с милиарный туберкулез.^[28]

Наиболее полезными противотуберкулезными препаратами для лечения ТБ центральной нервной системы являются:

• INH (Проникновение CSF 100%)
• RMP (10–20%)
• EMB (только 25–50% воспаленных мозговых оболочек)
• PZA (100%)
• СТМ (только 20% воспаленных мозговых оболочек)
• LZD (20%)
• Циклосерин (80–100%)
• Этионамид (100%)
• PAS (10–50%) (только воспаленные мозговые оболочки)

Использование стероидов при туберкулезном менингите является обычным делом (см. Раздел ниже). В одном плохо спланированном испытании есть доказательства того, что аспирин может быть полезным,^[29] но перед тем, как это можно будет регулярно рекомендовать, требуется дополнительная работа.^[30]

Стероиды

Полезность кортикостероиды (например., преднизолон или же дексаметазон ) при лечении туберкулеза доказано против туберкулеза менингит и туберкулез перикардит. При туберкулезном менингите доза дексаметазона составляет от 8 до 12 мг в день с постепенным снижением в течение шести недель (тем, кто предпочитает более точную дозировку, следует обратиться к Thwaites et al., 2004.^[31]). Доза при перикардите составляет 60 мг преднизолона в день с постепенным снижением в течение четырех-восьми недель.^{[требуется медицинская цитата ]}

Стероиды могут временно помочь при плеврите, крайне запущенном туберкулезе и туберкулезе у детей:

• Плеврит: преднизолон от 20 до 40 мг в день, постепенно снижается в течение 4-8 недель.
• Крайне запущенный туберкулез: от 40 до 60 мг в день с постепенным снижением в течение 4-8 недель
• ТБ у детей: от 2 до 5 мг / кг / день в течение одной недели, 1 мг / кг / день на следующей неделе, затем постепенно снижается в течение 5 недель.

Стероиды могут быть полезны при перитонит, милиарный заболевание, туберкулезный остеомиелит, туберкулезный остеомиелит, туберкулез гортани, лимфаденит и мочеполовые заболевания, но доказательств недостаточно, и нельзя рекомендовать рутинное использование стероидов. Стероидная терапия у таких пациентов должна рассматриваться лечащим врачом в индивидуальном порядке.^[32] Долгосрочное влияние туберкулеза плевры на функцию дыхания неизвестно. Таким образом, прежде чем оценивать необходимость дальнейших клинических испытаний кортикостероидов при туберкулезе плевры, необходимо количественно оценить такое влияние.^[33]

Талидомид может быть полезным при туберкулезном менингите и использовался в случаях, когда пациенты не ответили на лечение стероидами.^[34]

Несоблюдение

Пациенты, получающие нерегулярное и ненадежное лечение туберкулеза, подвергаются значительно повышенному риску неудачи лечения, рецидива и развития штаммов туберкулеза с лекарственной устойчивостью.

Есть множество причин, по которым пациенты не принимают лекарства. Симптомы ТБ обычно проходят в течение нескольких недель после начала лечения ТБ, и многие пациенты теряют мотивацию продолжать принимать лекарства. Регулярное наблюдение важно для проверки соблюдения режима лечения и выявления любых проблем, которые возникают у пациентов с приемом лекарств. Пациентам необходимо сообщить о важности регулярного приема таблеток и о важности завершения лечения из-за риска рецидива или развития лекарственной устойчивости в противном случае.

Одна из основных жалоб - громоздкость таблеток. Главный виновник - PZA (таблетки размером с конские таблетки). Сироп PZA может быть предложен в качестве замены, или если размер таблеток действительно является проблемой, а жидкие препараты недоступны, то PZA можно вообще не принимать. Если PZA не назначается, пациента следует предупредить, что это приводит к значительному увеличению продолжительности лечения (подробности схем без PZA приведены ниже).

Другая жалоба заключается в том, что лекарства необходимо принимать натощак, чтобы облегчить всасывание. Пациентам может быть сложно следить за этим (например, сменным работникам, которые принимают пищу нерегулярно), и это может означать, что пациент ежедневно просыпается на час раньше обычного, чтобы принять лекарство. На самом деле правила менее строгие, чем думают многие врачи и фармацевты: проблема в том, что абсорбция RMP снижается, если принимать его с жиром, но не зависит от углеводов, белков и т.^[35] или антациды.^[36] Таким образом, пациент действительно может принимать лекарства во время еды, если еда не содержит жиров или масел (например, чашка черного кофе или тост с джемом и без масла).^[37] Прием лекарств во время еды также помогает облегчить тошноту, которую многие пациенты испытывают при приеме лекарств натощак. Влияние еды на абсорбцию INH неясно: два исследования показали снижение абсорбции с пищей.^[38][39] но одно исследование не показало разницы.^[40] Пища оказывает небольшое влияние на абсорбцию PZA и EMB, что, вероятно, не имеет клинического значения.^[41][42]

Можно проверить мочу на уровни изониазида и рифампицина, чтобы проверить соответствие. Интерпретация анализа мочи основана на том, что изониазид имеет более длительный период полувыведения, чем рифампицин:

• моча положительна на изониазид и рифампицин пациент, вероятно, полностью уступчивый
• моча положительна только на изониазид Пациент принимал лекарство в последние несколько дней до посещения клиники, но еще не принял дозу в тот день.
• моча положительна только на рифампицин Пациент не принимал лекарства в предыдущие несколько дней, но принимал их непосредственно перед обращением в клинику.
• моча отрицательна как на изониазид, так и на рифампицин пациент не принимал ни одно из лекарств в течение нескольких дней

В странах, где врачи не могут заставить пациентов лечиться (например, в Великобритании), некоторые говорят, что анализ мочи приводит только к бесполезным столкновениям с пациентами и не способствует повышению приверженности. В странах, где могут быть приняты правовые меры, чтобы заставить пациентов принимать лекарства (например, в США), анализ мочи может быть полезным дополнением для обеспечения соблюдения режима лечения.

RMP окрашивает мочу и все выделения (слезы, пот и т. Д.) В оранжево-розовый цвет, и это может быть полезным показателем, если анализ мочи недоступен (хотя этот цвет исчезает примерно через шесть-восемь часов после каждой дозы).

В исследовании случаев внелегочного туберкулеза (EPTB) исследователи из Филиппинского университета в Маниле обнаружили, что сходство симптомов EPTB с другими заболеваниями приводит к позднему выявлению заболевания и позднему предоставлению лекарств. Это, в конечном счете, способствует увеличению показателей смертности и заболеваемости EPTB.^[43]

В Всемирная организация здоровья (ВОЗ) рекомендует назначать комбинированные препараты с фиксированными дозами, чтобы улучшить приверженность к лечению за счет уменьшения количества таблеток, которые необходимо принимать людям, а также, возможно, уменьшения ошибок при назначении. А Кокрановский обзор, опубликованная в 2016 году, обнаружила доказательства умеренного качества о том, что «разница между комбинированными лекарственными средствами с фиксированной дозой и лекарственными формами, состоящими из одного лекарства, вероятно, незначительна или отсутствует вовсе».^[44]

Стратегии приверженности к лечению

Как указывалось выше, несоблюдение режима лечения туберкулином может привести к неэффективности лечения или развитию лекарственно-устойчивого туберкулеза. Таким образом, общие стратегии лечения должны быть сосредоточены на обеспечении приверженности. ВОЗ и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют многогранный подход к уходу, ориентированному на пациента.^[45][46] Практики общественного здравоохранения и частного сектора могут способствовать соблюдению режима лечения ТБ, позволяя пациентам быть активными партнерами в принятии собственных решений о лечении; улучшение знаний и понимания пациентами туберкулеза, лечения и потенциального распространения; и путем обсуждения ожидаемых промежуточных и долгосрочных результатов с пациентами.^[45] CDC также рекомендует использовать стимулы и средства поддержки.^[45] Стимулы - это денежное вознаграждение за здоровое поведение (например, транспорт или талоны на питание), в то время как стимулы служат для снятия экономического бремени, затрудняющего доступ к здравоохранению.^[47] (например, группирование посещений клиники, обеспечение посещений клиники в нерабочее время или посещения на дому). Тем не менее, необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, оказывают ли стимулы и средства поддержки значительное влияние на долгосрочную приверженность лечению ТБ.^[47] Считается, что смартфоны могут улучшить соблюдение требований.^[48]

Больным туберкулезом также может быть полезна эмоциональная поддержка сверстников и выживших. Правозащитные организации и группы поддержки пациентов, такие как ОСТАНОВИТЬ ТБ, Предупреждение о ТБ, Группа действий по лечению (TAG) и другие работают, чтобы связать выживших с туберкулезом.

Побочные эффекты

Информацию о побочных эффектах отдельных противотуберкулезных препаратов см. В отдельных статьях для каждого препарата.

Относительная частота серьезных побочных эффектов была тщательно описана:^[49]

• INH 0,49 на сто пациенто-месяцев
• RMP 0.43
• EMB 0,07
• PZA 1.48
• Все препараты 2.47

Это составляет 8,6% риска того, что любому пациенту потребуется изменить лекарственную терапию в ходе стандартного короткого курса терапии (2HREZ / 4HR). Людьми, которые, как было установлено, наиболее подвержены риску серьезных побочных эффектов в этом исследовании, были:

• возраст> 60,
• самки
• ВИЧ-положительные пациенты и
• Азиаты.

Может быть чрезвычайно сложно определить, какое лекарство вызывает какой побочный эффект, но относительная частота каждого из них известна.^[50] Лекарства, вызывающие нарушение, указаны в порядке убывания частоты:

• Тромбоцитопения: Рифампицин (RMP)
• Невропатия: изониазид (INH)
• Головокружение: Стрептомицин (СТМ)
• Гепатит: пиразинамид (PZA), RMP, INH
• Сыпь: PZA, RMP, Этамбутол (EMB).

Тромбоцитопения вызывается только RMP, и нет необходимости проводить тестовое дозирование. Схемы без RMP обсуждаются ниже. См. Запись на рифампицин для получения дополнительной информации.

Самая частая причина невропатия это INH. Периферическая нейропатия INH всегда является чистой сенсорная невропатия и обнаружение моторного компонента периферической невропатии всегда должно побуждать к поиску альтернативной причины. При возникновении периферической невропатии необходимо прекратить прием INH и назначить пиридоксин в дозе 50 мг трижды в день. Простое добавление высоких доз пиридоксина к режиму после возникновения невропатии не остановит прогрессирование нейропатии. Пациенты с риском периферической невропатии от других причин (сахарный диабет, алкоголизм, почечная недостаточность, недоедание, беременность и т. д.) следует давать пиридоксин 10 мг в день в начале лечения. См. Запись на изониазид для получения подробной информации о других неврологических побочных эффектах INH.

Высыпания чаще всего вызваны PZA, но могут возникать с любым из противотуберкулезных препаратов. Пробное дозирование с использованием той же схемы, которая подробно описана ниже для гепатита, может потребоваться, чтобы определить, какое лекарство является причиной.

Зуд RMP обычно вызывает зуд без сыпи в первые две недели лечения: лечение не следует прекращать, и пациенту следует сообщить, что зуд обычно проходит самостоятельно. Короткие курсы седативных антигистаминных препаратов, таких как хлорфенирамин может быть полезно для облегчения зуда.

Высокая температура во время лечения может быть связано с рядом причин. Это может произойти как естественный эффект туберкулеза (в этом случае он должен исчезнуть в течение трех недель после начала лечения). Лихорадка может быть результатом лекарственной устойчивости (но в этом случае организм должен быть устойчивым к двум или более лекарствам). Повышенная температура может быть вызвана перенесенной инфекцией или дополнительным диагнозом (пациенты с туберкулезом не освобождаются от заражения гриппом и другими заболеваниями во время курса лечения). У некоторых пациентов жар возникает из-за лекарственной аллергии. Врач должен также учитывать возможность ошибочного диагноза ТБ. Если пациент находился на лечении более двух недель, и если лихорадка сначала снизилась, а затем вернулась, разумно прекратить прием всех противотуберкулезных препаратов на 72 часа. Если лихорадка сохраняется, несмотря на прекращение приема всех противотуберкулезных препаратов, значит, она вызвана не лекарствами. Если жар проходит после лечения, необходимо индивидуально протестировать препараты, чтобы определить причину. Может использоваться та же схема, что и для тестового дозирования лекарственного гепатита (описанная ниже). Препарат, который чаще всего вызывает лекарственную лихорадку, - это RMP: подробности приведены в записи на рифампицин.

Лекарственный гепатит

Вызванный лекарствами гепатит смертность от туберкулеза составляет около 5%.^[51]Три препарата могут вызывать гепатит: PZA, INH и RMP (в порядке убывания частоты).^[1][52] Невозможно провести различие между этими тремя причинами только по признакам и симптомам. Необходимо провести пробное дозирование, чтобы определить, какое лекарство является ответственным (это подробно обсуждается ниже).

Функциональные пробы печени (LFT) следует проверять в начале лечения, но, если все в порядке, не нужно проверять снова; нужно только предупредить пациента о симптомах гепатита. Некоторые врачи настаивают на регулярном мониторинге LFT во время лечения, и в этом случае анализы необходимо проводить только через две недели после начала лечения, а затем каждые два месяца после этого, если не обнаружены какие-либо проблемы.

Повышение уровня билирубина следует ожидать при лечении RMP (RMP блокирует экскрецию билирубина) и обычно проходит через 10 дней (для компенсации увеличивается продукция ферментов печени). Изолированное повышение билирубина можно смело игнорировать.

Повышение трансаминаз печени (ALT и AST ) часто возникают в первые три недели лечения. Если у пациента нет симптомов и подъем не является чрезмерным, никаких действий предпринимать не нужно; некоторые эксперты предлагают предельное значение в четыре раза превышающее верхний предел нормы, но нет никаких доказательств, подтверждающих это конкретное число, превышающее любое другое число. Некоторые специалисты считают, что лечение следует прекращать только в том случае, если желтуха становится клинически очевидной.

Если во время лечения туберкулезом возникает клинически значимый гепатит, прием всех препаратов следует прекратить, пока трансаминазы печени не вернутся к норме. Если пациент настолько болен, что лечение ТБ невозможно прекратить, следует назначать СТМ и ЭМБ до тех пор, пока трансаминазы печени не вернутся к норме (эти два препарата не связаны с гепатитом).

Фульминантный гепатит может возникнуть в процессе лечения туберкулеза, но, к счастью, встречается редко; Может потребоваться экстренная трансплантация печени, и все же произойдет смерть.

Тестовое дозирование при лекарственном гепатите

Препараты следует повторно вводить индивидуально. Это нельзя делать в амбулаторных условиях и необходимо проводить под тщательным наблюдением. Медсестра должна присутствовать, чтобы измерять пульс и артериальное давление пациента с 15-минутными интервалами в течение как минимум четырех часов после введения каждой тестовой дозы (большинство проблем возникает в течение шести часов после тестовой дозы, если они вообще возникнут) . Пациенты могут очень внезапно заболеть, и должен быть доступен доступ в отделения интенсивной терапии. Препараты следует давать в таком порядке:

• День 1: INH в дозе 1/3 или 1/4
• День 2: INH в 1/2 дозы
• День 3: INH в полной дозе
• День 4: RMP в дозе 1/3 или 1/4
• День 5: RMP в 1/2 дозы
• День 6: RMP в полной дозе
• День 7: EMB 1/3 или 1/4 дозы
• День 8: EMB в 1/2 дозы
• День 9: EMB в полной дозе

Следует вводить не более одной тестовой дозы в день, а прием всех других препаратов следует прекратить, пока проводится тестовое дозирование. Так, например, на 4-й день пациенту назначают только RMP и никакие другие лекарства не назначаются. Если пациент завершает девять дней тестового дозирования, то разумно предположить, что PZA вызвал гепатит, и не нужно проводить тестовое дозирование PZA.

Причина использования заказа на тестирование лекарств заключается в том, что двумя наиболее важными лекарствами для лечения туберкулеза являются INH и RMP, поэтому они тестируются в первую очередь: PZA - это наиболее вероятный препарат, вызывающий гепатит, а также препарат, который легче всего пропустить. . EMB полезен, когда характер чувствительности туберкулеза неизвестен, и его можно не учитывать, если известно, что организм чувствителен к INH. Ниже перечислены схемы, в которых отсутствуют стандартные препараты.

Порядок тестирования лекарств может варьироваться в зависимости от следующих соображений:

1. Наиболее полезные препараты (INH и RMP) должны быть проверены в первую очередь, потому что отсутствие этих препаратов в схеме лечения серьезно снижает его эффективность.
2. Лекарства, которые, скорее всего, вызывают реакцию, следует тестировать как можно позже (и, возможно, вообще не нужно тестировать). Это позволяет избежать повторный вызов пациенты с препаратом, на который у них уже была (возможно) опасная побочная реакция.

Подобную схему можно использовать для других побочных эффектов (таких как лихорадка и сыпь), используя аналогичные принципы.

Дисбактериоз, вызванный лечением антибиотиками HRZE

Лечение туберкулеза приводит к изменению структуры микробиома кишечника как во время, так и после лечения у мышей. ^[53] и люди.^[54] В настоящее время неизвестно, каковы долгосрочные последствия этого дисбактериоз находятся на системном иммунитете.

Отклонения от стандартного режима

Имеются данные, подтверждающие некоторые отклонения от стандартной схемы лечения туберкулеза легких. Пациенты с положительным результатом посева мокроты и отрицательным мазком мокроты в начале лечения выздоравливают после 4 месяцев лечения (это не было подтверждено для ВИЧ-положительных пациентов); Пациенты с отрицательным посевом мокроты чувствуют себя хорошо только после 3 месяцев лечения (возможно, потому, что некоторые из этих пациентов никогда не болели туберкулезом).^[55] Неразумно лечить пациентов только три или четыре месяца, но у всех фтизиатров есть пациенты, которые прекращают лечение раньше (по какой-либо причине), и может быть обнадеживающим знание того, что иногда в повторном лечении нет необходимости. Пациентам пожилого возраста, которые уже принимают большое количество таблеток, может быть предложено 9HR, исключая PZA, который является самой объемной частью режима.

Не всегда может потребоваться лечение четырьмя препаратами с самого начала. Примером может быть тесный контакт с пациентом, о котором известно, что он имеет полностью чувствительный штамм туберкулеза: в этом случае допустимо использовать 2HRZ / 4HR (исключая EMB и STM) в ожидании, что их штамм также будет восприимчив к INH. Действительно, ранее эта схема была рекомендованной стандартной схемой во многих странах до начала 1990-х годов, когда повысились показатели устойчивости к изониазиду.

ТБ с поражением головного или спинного мозга (менингит, энцефалит и т. д.) в настоящее время лечится 2HREZ / 10HR (всего 12 месяцев лечения), но нет никаких доказательств того, что это превосходит 2HREZ / 4HR.^{[нужна цитата ]} Нет разницы в частоте рецидивов среди тех, кто лечился в течение 6 месяцев или более. Однако для ответа на этот вопрос необходимы более хорошо спланированные исследования.^[56]

Схемы без изониазида

Устойчивость к изониазиду составляет 6,9% изолятов в Великобритания (2010).^[57] Во всем мире это наиболее распространенный тип резистентности, поэтому в настоящее время рекомендуется использовать HREZ в начале лечения, пока не станет известна чувствительность. Полезно знать о текущих зарегистрированных вспышках (например, о текущей вспышке туберкулеза с устойчивостью к изониазиду в Лондоне).^{[нужна цитата ]}.

Если у пациентов обнаруживается, что они инфицированы устойчивым к изониазиду штаммом туберкулеза после завершения 2-месячного курса HREZ, их следует перевести на RE еще на 10 месяцев, и то же самое, если пациент не переносит изониазид (хотя 2REZ / 7RE может быть приемлемым, если за пациентом хорошо наблюдать). В США рекомендуется 6RZE с возможностью добавления хинолона, такого как моксифлоксацин. Уровень доказательности всех этих схем недостаточен, и мало что можно рекомендовать один перед другим.

Схемы без рифампицина

Распространенность устойчивости к рифампицину (RMP) в Великобритании составляет 1,4%.^[57] Штаммы туберкулеза редко бывают устойчивыми к RMP, но не обладают устойчивостью к INH,^[58] Это означает, что устойчивость к рифампицину обычно означает также устойчивость к INH (то есть к МЛУ-ТБ). Однако непереносимость RMP не редкость (гепатит или же тромбоцитопения являются наиболее частыми причинами прекращения приема рифампицина). Из препаратов первого ряда рифампицин также является самым дорогим, поэтому в беднейших странах часто используются схемы без рифампицина. Рифампицин является наиболее мощным стерилизующим препаратом, доступным для лечения туберкулеза, и все схемы лечения, в которых не используется рифампицин, значительно дольше, чем стандартные схемы.

Рекомендация Великобритании - 18HE или 12HEZ. В США рекомендуется от 9 до 12 Гц, с возможностью добавления хинолона (например, MXF).

Схемы без пиразинамида

PZA - частая причина сыпи, гепатита и болезненных артралгия в режиме HREZ, и его можно безопасно прекратить у тех пациентов, которые к нему не переносят. Изолированная резистентность к PZA встречается редко. М. туберкулез, но М. bovis изначально устойчив к PZA. PZA не имеет решающего значения для лечения полностью чувствительного туберкулеза, и его основная ценность заключается в сокращении общей продолжительности лечения с девяти месяцев до шести.

Альтернативный режим - 2HRE / 7HR, в отношении которого есть отличные доказательства клинических испытаний.^{[59][10][60][61]} Рекомендации CDC США по туберкулезу от 1994 г.^[62] ошибочно цитируют Слуткина^[61] в качестве доказательства того, что девятимесячный режим с использованием только изониазида и рифампицина является приемлемым, но почти все пациенты в этом исследовании получали этамбутол в течение первых двух-трех месяцев (хотя это не очевидно из резюме этой статьи). Эта ошибка была исправлена ​​в рекомендациях 2003 года.^[63]

Эта схема (2HRE / 7HR) является схемой первой линии, используемой для лечения М. bovis, поскольку М. bovis по своей природе устойчив к пиразинамиду.

Режимы без этамбутола

Непереносимость или резистентность EMB встречается редко. Если у пациента действительно непереносимость или он инфицирован туберкулезом, устойчивым к EMB, то приемлемым режимом является 2HRZ / 4HR.^[64] Основным мотивом для включения EMB в первые два месяца является рост устойчивости к INH.

Туберкулез и другие заболевания

Болезнь печени

Люди с алкогольной болезнью печени подвержены повышенному риску туберкулеза. Заболеваемость туберкулезным перитонитом особенно высока у пациентов с циррозом печени.^{[требуется медицинская цитата ]}

В целом существует две категории лечения: A) Пациенты с циррозом печени с практически нормальными исходными показателями функции печени (цирроз Чайлдса). Таких пациентов можно лечить стандартной схемой из 4 препаратов в течение 2 месяцев, а затем 2 препаратами в течение оставшихся 4 месяцев (всего 6 месяцев лечения). B) У пациентов с циррозом изменились исходные показатели функции печени (Childs B & C). Согласно рекомендациям ВОЗ от 2010 года: в зависимости от тяжести заболевания и степени декомпенсации можно использовать следующую схему, изменяя количество гепатотоксических препаратов. Один или два гепатотоксических препарата можно использовать при умеренно тяжелом заболевании (например, циррозе Чайлдса B), тогда как гепатотоксические препараты полностью избегают при декомпенсированном циррозе ребенка C. • Два гепатотоксических препарата - 9 месяцев изониазида, рифампицина и этамбутола (до или при отсутствии чувствительности к изониазиду задокументировано) - 2 месяца изониазида, рифампицина, этамбутола и стрептомицина, затем 6 месяцев изониазида и рифампицина • Одно гепатотоксическое лекарство - 2 месяца изониазида, этамбутола и стрептомицина, затем 10 месяцев изониазида и этамбутола • Никаких гепатотоксических препаратов - 18– 24 месяца приема стрептомицина, этамбутола и хинолонов Пациентам с заболеваниями печени необходимо регулярно проверять функциональные пробы печени на протяжении всего лечения ТБ.

Лекарственный гепатит обсуждается в отдельном разделе выше.

Беременность

Сама беременность не является фактором риска туберкулеза.

Рифампицин делает гормональная контрацепция менее эффективен, поэтому необходимо принять дополнительные меры предосторожности для контроль рождаемости при лечении туберкулеза.

Отсутствие лечения ТБ во время беременности связано с повышенным риском выкидыша и серьезных аномалий развития плода, а также с лечением беременных женщин. Руководящие принципы США рекомендуют исключать PZA при лечении туберкулеза во время беременности; в руководствах Великобритании и ВОЗ таких рекомендаций нет, и PZA обычно используется при беременности. Имеется обширный опыт лечения беременных с туберкулезом, и токсического действия PZA при беременности не обнаружено. Высокие дозы RMP (намного выше, чем у людей) вызывают дефекты нервной трубки у животных, но у людей такого эффекта никогда не обнаруживали. Может быть повышенный риск гепатита во время беременности и в послеродовой период. Целесообразно посоветовать всем женщинам детородного возраста не забеременеть до завершения лечения туберкулеза.

Аминогликозиды (СТМ, капреомицин, амикацин ) следует с осторожностью применять при беременности, так как они могут вызвать глухоту у будущего ребенка. Лечащий врач должен взвесить преимущества лечения матери и потенциальный вред для ребенка, и сообщалось о хороших результатах у детей, матери которых лечились аминогликозидами.^[65] Опыт Перу показывает, что лечение МЛУ-ТБ не является причиной для рекомендации прерывания беременности и что хорошие результаты возможны.^[66]

Заболевание почек

Люди с почечная недостаточность риск заражения туберкулезом возрастает в 10–30 раз. Людей с заболеванием почек, получающих иммунодепрессанты или рассматриваемых для трансплантации, следует рассматривать для лечения латентный туберкулез при необходимости.

Аминогликозиды (СТМ, капреомицин и амикацин ) следует избегать у пациентов с легкими и тяжелыми проблемами почек из-за повышенного риска повреждения почек. Если нельзя избежать применения аминогликозидов (например, при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза), необходимо тщательно контролировать уровни в сыворотке крови и предупредить пациента о любых побочных эффектах (в частности, о глухоте). Если у человека терминальная стадия заболевания почек и у него не сохранилась полезная функция почек, можно использовать аминогликозиды, но только в том случае, если можно легко измерить уровни лекарств (часто можно измерить только уровни амикацина).

При легком поражении почек не требуется изменять дозировку каких-либо других препаратов, обычно используемых для лечения туберкулеза. В тяжелом хроническая болезнь почек (СКФ<30), дозу EMB следует уменьшить вдвое (или вовсе избегать). Доза PZA составляет 20 мг / кг / день (рекомендация Великобритании) или три четверти нормальной дозы (рекомендация США), но опубликованных данных в поддержку этого недостаточно.

При использовании 2HRZ / 4HR пациентам, находящимся на диализе, препараты следует вводить ежедневно в течение начальной фазы высокой интенсивности. В фазе продолжения препараты следует вводить в конце каждого сеанса гемодиализа, а в дни без диализа принимать не следует.

ВИЧ

У пациентов с ВИЧ лечение ВИЧ следует по возможности отложить до завершения лечения ТБ.

Текущее руководство Великобритании (предоставлено Британская ассоциация по ВИЧ ) является

• Число CD4 превышает 200 - отложите лечение до завершения шести месяцев лечения ТБ.
• Число CD4 от 100 до 200 - отложить лечение до завершения начальной двухмесячной интенсивной фазы терапии
• Число CD4 меньше 100 - ситуация неясна, и пациенты должны быть включены в клинические испытания, изучающие этот вопрос. Имеются данные о том, что, если этими пациентами занимается специалист как по ТБ, так и по ВИЧ, результаты не ухудшаются ни по одному из этих заболеваний.^[67]

Если лечение ВИЧ необходимо начать, пока пациент все еще находится на лечении от ТБ, следует обратиться за советом к фармацевту-специалисту по ВИЧ. В общем, нет значительного взаимодействия с НИОТ с. Невирапин не следует применять с рифампицином. Можно использовать эфавиренц, но применяемая доза зависит от веса пациента (600 мг в день, если вес менее 50 кг; 800 мг в день, если вес превышает 50 кг). Уровни эфавиренца следует проверять на раннем этапе после начала лечения (к сожалению, эта услуга обычно не предлагается в США, но легко доступна в Великобритании). В ингибиторы протеазы Следует избегать, если это вообще возможно: пациенты, принимающие рифамицины и ингибиторы протеаз, имеют повышенный риск неудачи лечения или рецидива.^[68]

В Всемирная организация здоровья (ВОЗ) предостерегает от использования тиоацетазон у пациентов с ВИЧ из-за 23% риска смертельного исхода эксфолиативный дерматит.^[69][70]

Согласно исследованию Caprisa 003 (SAPiT), смертность у пациентов, которые начали принимать антиретровирусные препараты во время лечения ТБ, была на 56% ниже, чем у пациентов, начавших лечение после завершения лечения ТБ (отношение рисков 0,44 (95% ДИ: 0,25–0,79); p = 0,003).

Эпилепсия

INH может быть связан с повышенным риском судорог. Пиридоксин 10 мг в день следует назначать всем эпилептикам, принимающим изониазид. Нет никаких доказательств того, что изониазид вызывает судороги у пациентов, не страдающих эпилепсией.

Лечение туберкулеза связано с многочисленными лекарственными взаимодействиями с противоэпилептическими препаратами, поэтому необходимо тщательно контролировать их уровень в сыворотке. Существуют серьезные взаимодействия между рифампицином и карбамазепином, рифампицином и фенитоином, а также рифампицином и вальпроатом натрия. Всегда следует обращаться за советом к фармацевту.

Устойчивость к лекарству

Определения

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) определяется как ТБ, устойчивый как минимум к INH и RMP. Изоляты, обладающие множественной устойчивостью к любой другой комбинации противотуберкулезных препаратов, но не к INH и RMP, не классифицируются как МЛУ-ТБ.

По состоянию на октябрь 2006 г. «туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью» (ШЛУ-ТБ) определяется как МЛУ-ТБ, устойчивый к хинолоны а также любому из канамицин, капреомицин, или же амикацин.^[71] Старое определение случая ШЛУ-ТБ - МЛУ-ТБ, который также устойчив к трем или более из шести классов препаратов второго ряда.^[72] Это определение больше не следует использовать, но оно включено здесь, потому что оно упоминается во многих более старых публикациях.

Принципы лечения МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ одинаковы. Основное отличие состоит в том, что ШЛУ-ТБ связан с гораздо более высоким уровнем смертности, чем МЛУ-ТБ, из-за меньшего количества эффективных вариантов лечения.^[72] Эпидемиология ШЛУ-ТБ в настоящее время недостаточно изучена, но считается, что ШЛУ-ТБ нелегко передается среди здоровых групп населения, но может вызывать эпидемии в группах населения, которые уже поражены ВИЧ и, следовательно, более восприимчивы к инфекции ТБ.^[73]

Эпидемиология лекарственно-устойчивого туберкулеза

Эта статья тон или стиль могут не отражать энциклопедический тон используется в Википедии. См. Википедию руководство по написанию лучших статей для предложений. (Июнь 2018 г.) (Узнайте, как и когда удалить этот шаблон сообщения)

Обследование, проведенное в 1997 году в 35 странах, показало, что примерно в трети обследованных стран этот показатель превышает 2%. Самые высокие показатели были в бывшем СССР, странах Балтии, Аргентине, Индии и Китае и были связаны с плохими или провалившимися национальными программами борьбы с туберкулезом. Точно так же появление высоких показателей МЛУ-ТБ в Нью-Йорке в начале 1990-х было связано с прекращением программ общественного здравоохранения. Рейган администрация.^[74][75]

Пол Фармер отмечает, что чем дороже лечение, тем труднее его получить для бедных стран. Фармер рассматривает это как нарушение основных прав человека. В Африке качество лечения низкое отчасти из-за того, что во многих африканских культурах отсутствует «концепция времени», необходимая для графика приема лекарств.^[76]

МЛУ-ТБ может развиться в процессе лечения полностью чувствительного ТБ, и это всегда является результатом пропуска пациентами доз или невыполнения курса лечения.

К счастью, штаммы МЛУ-ТБ менее пригодны и менее передаются. На протяжении многих лет было известно, что устойчивый к изониазиду туберкулез менее вирулентен для морских свинок, и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что штаммы туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью не доминируют естественным образом. Исследование в Лос-Анджелесе показало, что только 6% случаев МЛУ-ТБ были кластеризованными. Это не должно быть поводом для самоуспокоения: необходимо помнить, что уровень смертности от МЛУ-ТБ сопоставим с раком легких. Также необходимо помнить, что люди с ослабленной иммунной системой (из-за таких заболеваний, как ВИЧ или из-за наркотиков) более подвержены заражению туберкулезом.

Дети представляют собой восприимчивую группу населения с растущими показателями МЛУ и ШЛУ-ТБ. Поскольку диагностика у педиатрических пациентов затруднена, о большом количестве случаев должным образом не сообщается. Случаи детского ШЛУ-ТБ зарегистрированы в большинстве стран, включая Соединенные Штаты.^[77]

В 2006 г. впервые было сообщено о вспышке ШЛУ-ТБ в Южной Африке: группа из 53 пациентов в сельской больнице в г. Квазулу-Натал, все, кроме одного, умирают.^[73] Особенно беспокоит то, что средняя выживаемость от сбора образца мокроты до смерти составляла всего 16 дней и что большинство пациентов никогда ранее не получали лечения от туберкулеза. Это эпидемия, для которой впервые была использована аббревиатура ШЛУ-ТБ, хотя штаммы ТБ, соответствующие текущему определению, были идентифицированы ретроспективно,^[78][79] это была самая большая группа связанных случаев из когда-либо обнаруженных. После первоначального отчета в сентябре 2006 г.^[80] случаи сейчас зарегистрированы в большинстве провинций в Южная Африка. По состоянию на 16 марта 2007 г. было зарегистрировано 314 случаев заболевания, 215 из которых умерли.^[81] Понятно, что распространение этого штамма туберкулеза тесно связано с высокой распространенностью ВИЧ и плохой инфекционный контроль; в других странах, где возникли штаммы ШЛУ-ТБ, лекарственная устойчивость возникла в результате неправильного ведения больных или несоблюдения пациентом режима медикаментозного лечения, а не передавалась от человека к человеку.^[82] Этот штамм туберкулеза не поддается лечению ни одним из препаратов, доступных в настоящее время в Южной Африке для лечения первого или второго ряда. Теперь ясно, что проблема существует гораздо дольше, чем предполагали представители министерства здравоохранения, и она гораздо более обширна.^[83] К 23 ноября 2006 г. было зарегистрировано 303 случая ШЛУ-ТБ, из которых 263 - в Квазулу-Натале.^[84] Серьезно продуманы процедуры изоляции, которые могут лишить некоторых пациентов их прав человека, но которые могут быть необходимы для предотвращения дальнейшего распространения этого штамма туберкулеза.^[85]

Лечение МЛУ-ТБ

Лечение и прогноз МЛУ-ТБ больше похожи на лечение рака, чем на инфекцию. Он имеет уровень смертности до 80%, что зависит от ряда факторов, в том числе

1. К скольким лекарствам организм устойчив (чем меньше, тем лучше),
2. Сколько лекарств дают пациенту (пациенты, получавшие пять или более препаратов, чувствуют себя лучше),
3. Независимо от того, вводится ли инъекционный препарат или нет (его следует вводить как минимум в течение первых трех месяцев),
4. Знания и опыт ответственного врача,
5. Насколько пациент готов к лечению (лечение трудное и длительное, требует настойчивости и решимости со стороны пациента),
6. Является ли пациент ВИЧ-положительным или нет (сочетанная ВИЧ-инфекция связана с повышенной смертностью).

Курсы лечения составляют минимум 18 месяцев и могут длиться годами; может потребоваться операция, хотя уровень смертности остается высоким, несмотря на оптимальное лечение. Тем не менее, хорошие результаты все еще возможны. Курсы лечения продолжительностью не менее 18 месяцев, включающие компонент под непосредственным наблюдением, могут повысить процент излечения до 69%.^[86][87]

Лечение МЛУ-ТБ должно проводиться врачом, имеющим опыт лечения МЛУ-ТБ. Смертность и заболеваемость у пациентов, получающих лечение в неспециализированных центрах, значительно выше, чем у пациентов, получающих лечение в специализированных центрах.

Помимо очевидных рисков (например, известного контакта с пациентом с МЛУ-ТБ), факторы риска МЛУ-ТБ включают мужской пол, ВИЧ-инфекцию, предыдущее тюремное заключение, неудачное лечение ТБ, отсутствие реакции на стандартное лечение ТБ и рецидив. после стандартного лечения туберкулеза.

Большая часть людей, страдающих МЛУ-ТБ, не могут получить доступ к лечению из-за того, что Пол Фармер описывает как «пробел в результатах». Большинство людей, заболевших МЛУ-ТБ, живут в «условиях ограниченных ресурсов» и им отказывают в лечении, потому что международные организации отказались предоставить технологии странам, которые не могут позволить себе платить за лечение, по той причине, что лекарства второго ряда слишком дороги. поэтому методы лечения МЛУ-ТБ неэффективны в бедных странах. Пол Фармер утверждает, что это социальная несправедливость, и мы не можем позволить людям умирать просто потому, что они сталкиваются с обстоятельствами, в которых они не могут позволить себе «эффективную терапию».^[76]

Лечение МЛУ-ТБ должно проводиться на основе теста на чувствительность: без этой информации лечить таких пациентов невозможно. Если вы лечите пациента с подозрением на МЛУ-ТБ, пациенту следует начать курс SHREZ +.MXF +циклосерин в ожидании результатов лабораторного тестирования чувствительности.

Генный зонд для rpoB доступен в некоторых странах и служит полезным маркером МЛУ-ТБ, поскольку изолированная резистентность к RMP встречается редко (за исключением случаев, когда пациенты в анамнезе получали только рифампицин).^[88] Если результаты генного зонда (rpoB), как известно, положительны, то разумно опустить RMP и использовать SHEZ +MXF +циклосерин. Причина сохранения пациента на INH, несмотря на подозрение на МЛУ-ТБ, заключается в том, что INH настолько эффективен в лечении туберкулеза, что глупо не принимать его до тех пор, пока не будет микробиологических доказательств его неэффективности.

Существуют также зонды для определения устойчивости к изониазиду (katG^[89] и маба-инха^[90]), но они менее доступны.

Когда чувствительность известна и изолят подтвержден как устойчивый к INH и RMP, следует выбрать пять препаратов в следующем порядке (на основе известной чувствительности):

• ан аминогликозид (например., амикацин, канамицин ) или полипептидный антибиотик (например, капреомицин )
• PZA
• EMB
• а фторхинолоны: моксифлоксацин является предпочтительным (ципрофлоксацин больше не должен использоваться^[91]);
• рифабутин
• циклосерин
• а тиоамид: протионамид или же этионамид
• PAS
• а макролид: например, кларитромицин
• линезолид
• высокая доза INH (при низком уровне сопротивления)
• интерферон-γ^[92]
• тиоридазин
• меропенем и клавулановая кислота^[93][94]

Лекарства помещаются ближе к началу списка, потому что они более эффективны и менее токсичны; лекарства помещаются ближе к концу списка, потому что они менее эффективны, более токсичны или их труднее получить.

Устойчивость к одному препарату внутри класса обычно означает устойчивость ко всем препаратам этого класса, но заметным исключением является рифабутин: устойчивость к рифампицину не всегда означает устойчивость к рифабутину, и лабораторию следует попросить проверить ее. В пределах каждого класса можно использовать только один препарат. Если трудно найти пять лекарств для лечения, врач может попросить поискать высокий уровень устойчивости к изониазиду. Если штамм имеет только низкий уровень резистентности к INH (резистентность при 0,2 мг / л INH, но чувствительна при 1,0 мг / л INH), то высокие дозы INH могут использоваться как часть схемы. При подсчете лекарств ПЗА и интерферон учитываются как ноль; то есть, добавляя PZA к схеме из четырех препаратов, вы все равно должны выбрать другой препарат из пяти. Невозможно использовать более одного инъекционного препарата (СТМ, капреомицин или амикацин), поскольку токсический эффект этих препаратов является аддитивным: если возможно, аминогликозид следует вводить ежедневно в течение минимум трех месяцев (а затем, возможно, трижды в неделю) . Ципрофлоксацин не следует применять для лечения туберкулеза, если доступны другие фторхинолоны.^[95]

Не существует периодического режима, утвержденного для использования при МЛУ-ТБ, но клинический опыт показывает, что введение инъекционных препаратов в течение пяти дней в неделю (потому что нет никого, кто мог бы вводить препарат по выходным), похоже, не приводит к плохим результатам. Терапия под непосредственным наблюдением, безусловно, помогает улучшить результаты лечения МЛУ-ТБ и должна считаться неотъемлемой частью лечения МЛУ-ТБ.^[96]

Ответ на лечение должен быть получен путем повторного посева мокроты (по возможности ежемесячно). Лечение МЛУ-ТБ должно продолжаться не менее 18 месяцев и не может быть прекращено до тех пор, пока у пациента не будет отрицательного посева в течение как минимум девяти месяцев. Нет ничего необычного в том, что пациенты с МЛУ-ТБ получают лечение в течение двух и более лет.

По возможности, пациенты с МЛУ-ТБ должны быть изолированы в палатах с отрицательным давлением. Пациенты с МЛУ-ТБ не должны размещаться в одной палате с пациентами с ослабленным иммунитетом (ВИЧ-инфицированными пациентами или пациентами, принимающими иммунодепрессанты). Тщательный мониторинг соблюдения режима лечения имеет решающее значение для ведения МЛУ-ТБ (и некоторые врачи настаивают на госпитализации хотя бы по этой причине). Некоторые врачи настаивают на том, чтобы этих пациентов изолировали до тех пор, пока их мокрота не станет отрицательной по мазку или даже посеву (что может занять много месяцев или даже лет). Держать таких пациентов в больнице в течение недель (или месяцев) подряд может быть практически невозможно, и окончательное решение зависит от клинической оценки врача, лечащего этого пациента. Лечащий врач должен в полной мере использовать терапевтический мониторинг лекарств (особенно аминогликозидов) как для контроля соблюдения, так и для предотвращения токсических эффектов.

Некоторые добавки могут быть полезны в качестве вспомогательных средств при лечении туберкулеза, но для целей подсчета лекарств от МЛУ-ТБ они учитываются как ноль (если у вас уже есть четыре препарата в схеме, может быть полезно добавить аргинин или витамин D. или оба, но вам все равно нужен другой препарат, чтобы получить пять).

• аргинин, некоторые клинические данные^[97] (арахис - хороший источник)
• Витамин Д, (некоторые доказательства in vitro^[98] & видеть Витамин D и лечение туберкулеза )

Перечисленные ниже препараты использовались в отчаянии, и неясно, эффективны ли они вообще. Их используют, когда не удается найти пять препаратов из приведенного выше списка.

• имипенем^[99]
• коамоксиклав^[100][101]
• клофазимин^{[102][103][104]}
• прохлорперазин^[105]
• метронидазол^[106]

28 декабря 2012 года США Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) одобрено бедаквилин (продается как Sirturo компанией Джонсон и Джонсон ) для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью - первого нового метода лечения за 40 лет. Сиртуро следует использовать в составе комбинированной терапии для пациентов, которые не прошли стандартное лечение и не имеют других вариантов. Сиртуро - это аденозинтрифосфат синтаза (АТФ-синтаза ) ингибитор.^[107][108]

Следующее ниже лекарственное средство представляет собой экспериментальные соединения, которые не коммерчески доступны, но которые могут быть получены от производителя в рамках клинических испытаний или из соображений сострадания. Их эффективность и безопасность неизвестны:

• Претоманид^[109] (изготовлены по Новартис, разработанный в партнерстве с ТБ Альянс^[110])

Появляется все больше доказательств роли хирургии (лобэктомия или же пневмонэктомия ) в лечении МЛУ-ТБ, хотя пока не ясно, следует ли проводить это лечение рано или поздно.

Видеть Современное хирургическое лечение

Менеджмент в Азии

На Азиатско-Тихоокеанский регион приходится 58% глобального бремени туберкулеза, в том числе туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.^[111] Юго-Восточная Азия страдает от высокого бремени туберкулеза из-за неэффективной и неадекватной инфраструктуры здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения, во многих азиатских странах высокий уровень заболеваемости туберкулезом, но их правительства не будут инвестировать в новые технологии для лечения своих пациентов.^[111]

Филиппины

С 2005 по 2009 год IPHO-Maguindanao, правительственная организация в Магинданао, Филиппины, сотрудничало с Католической службой помощи (CRS) для повышения осведомленности о туберкулезе. CRS реализовал при поддержке USAID проект по финансированию тестирования на туберкулез.^[112] Кроме того, они запустили проект «Пропаганда, коммуникация и самомобилизация», включающий семинары для поощрения тестирования в сообществах. Граждане, посещающие религиозные проповеди, могли распространять информацию о туберкулезе и информировать свои сообщества о том, куда обращаться за лечением и как соблюдать протоколы лечения. ^[112] Стратегия DOTS-Plus, разработанная для работы в знакомых местных учреждениях, оказалась успешной в передаче информации о профилактике и лечении туберкулеза.

Индия

В 1906 году в Индии открылся первый воздушный санаторий для лечения и изоляции больных туберкулезом. Однако Всемирная организация здравоохранения пересмотрела национальную программу в Индии, в которой не хватало финансирования и схем лечения, которые могли бы обеспечить точное ведение больных туберкулезом. К 1945 г. были проведены успешные проверки иммунизации благодаря кампаниям, которые помогли распространить информацию о профилактике заболеваний.^[113] Это было примерно в то же время, когда Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулез глобальной чрезвычайной ситуацией и рекомендовала странам принять стратегию DOTS.

Бангладеш, Камбоджа, Таиланд

В Бангладеш, Камбодже и Индонезии существует диагностическое лечение латентного туберкулеза у детей в возрасте до 5 лет. В этих странах используется подход IGRA (анализ высвобождения гамма-интерферона). Тестирование и диагностика IGRA - это тесты цельных клеток крови, в которых образцы свежей крови смешиваются с антигенами и контролями. Человек, инфицированный туберкулезом, будет иметь в кровотоке гамма-интерферон при смешивании с антигеном.^[114] Это высокоточный, но дорогой тест, технологически сложный для пациентов с ослабленным иммунитетом.^[115] Эти развивающиеся страны не смогли эффективно избавиться от туберкулеза, потому что национальная политика здравоохранения не охватывала скрининг и тестирование на туберкулез. Также не было программ просвещения граждан и обучения медицинских работников. Без мобилизации достаточных ресурсов и поддержки устойчивого государственного финансирования эти развивающиеся страны не смогли адекватно обеспечить лечение и ресурсы, необходимые для борьбы с туберкулезом.

Вьетнам

По данным ВОЗ, Вьетнам занимает 13-е место в списке из 22 стран с самым высоким бременем туберкулеза в мире. Ежедневно во Вьетнаме происходит около 400 новых случаев туберкулеза и 55 случаев смерти.^[116] В 1989 г. министерство здравоохранения Вьетнама решило проблему бремени туберкулеза, учредив Национальный институт туберкулеза и болезней легких и реализовав стратегию DOTS в качестве национального приоритета.^[116] Система здравоохранения Вьетнама состоит из четырех различных уровней: центральный уровень, возглавляемый Министерством здравоохранения (МЗ), провинциальные службы здравоохранения, районные службы здравоохранения и общинные медицинские центры ». Эти отделения работали с Национальным институтом туберкулеза и болезней легких, чтобы обеспечить наличие планов лечения и профилактики для долгосрочного снижения заболеваемости туберкулезом.^[117] В 2002 г. Вьетнам также реализовал план коммуникации для предоставления точной образовательной информации, чтобы реагировать на любые препятствия или неправильные представления о лечении туберкулеза. Правительство работало с Всемирной организацией здравоохранения, Центром профилактики заболеваний и борьбы с ними и местными медицинскими некоммерческими организациями, такими как «Друзья за международную помощь от туберкулеза», чтобы предоставить информацию о причинах туберкулеза, источниках инфекции, способах его передачи, симптомах и лечении. , и профилактика. Национальная программа по борьбе с туберкулезом работает в тесном сотрудничестве с системой первичной медико-санитарной помощи на центральном, провинциальном, районном и общинном уровнях, что оказалось чрезвычайно важным критерием успеха.^[116]

Некоммерческие организации по борьбе с туберкулезом в Азии

Друзья за международную помощь от туберкулезаэто небольшая неправительственная организация, миссия которой - помочь предотвратить туберкулез и распространение туберкулеза. FIT не только ставит диагноз пациентам, но и обеспечивает профилактическое выявление туберкулеза, чтобы запустить комплексную ориентированную на пациента программу борьбы с туберкулезом, направленную на прекращение передачи туберкулеза и уменьшение страданий. Организация уделяет особое внимание проверке островов из-за высокого уровня риска и бремени, с которыми сталкивается население. Используя свой метод поиска, лечения, профилактики и комплексной устойчивости, FIT тесно сотрудничает с большей частью населения на острове (примерно 2022 пациента) и в партнерстве с Ассоциацией общественного здравоохранения Хошимина в рамках пилотного проекта, который обеспечивает активное сообщество аутрич, ориентированная на пациента помощь и взаимодействие с заинтересованными сторонами.^[118]

Расположенный в Ханое, Национальный институт туберкулеза и болезней легкихотвечает за руководство и управление противотуберкулезными мероприятиями на центральном уровне. Институт поддерживает Минздрав в разработке стратегий по борьбе с туберкулезом, а также в разработке руководящих принципов управления и профессиональных рекомендаций для системы. Центры провинциального уровня занимаются диагностикой, лечением и ведением пациентов, осуществляют политику по борьбе с туберкулезом, разработанную НПТ, и разрабатывают планы действий в соответствии с руководящими указаниями провинциального бюро здравоохранения и провинциальных комитетов по борьбе с туберкулезом. В районах есть возможность выявлять туберкулез и лечить больных. Во всех районах есть врачи, специализирующиеся на туберкулезе, лаборатории и рентгеновское оборудование, а в районной больнице есть либо противотуберкулезное, либо противотуберкулезное отделение. Районный уровень также отвечает за реализацию и мониторинг НПТ, а также за контроль и управление программами по борьбе с туберкулезом в общинах. Коммунальный уровень обеспечивает лечение в соответствии с предписаниями районного уровня, введение лекарств и вакцинацию детей. В борьбе с туберкулезом сельские медицинские работники играют критически важную роль в выявлении пациентов с подозрением на туберкулез, проведении консультаций для обследования и тестов, посещении на дому пациентов, проходящих лечение, и сообщении о проблемах на ежемесячных встречах с CHC.^[118]

ТБ Альянс- это неправительственная организация, которая находится в Южной Африке и была открыта в начале 2000-х годов. Эта НПО является ведущей некоммерческой организацией, занимающейся глобальными исследованиями туберкулеза и разработкой новых противотуберкулезных вакцин.^[119] Чтобы способствовать развитию туберкулеза, TB Alliance создает партнерские отношения с частным, государственным, академическим и благотворительным секторами с целью разработки продуктов в недостаточно обслуживаемых сообществах. В 2019 году TB Alliance стал первой некоммерческой организацией, разработавшей и зарегистрировавшей противотуберкулезный препарат. TB Alliance также тесно сотрудничает со Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), FDA США и Европейским медицинским агентством (EMA), чтобы одобрить регулирующую политику и доступные методы лечения.

FHI 360- международная некоммерческая организация по борьбе с туберкулезом, финансируемая USAID, для лечения и поддержки пациентов в Мьянме, Китае и Таиланде. Организация разработала приложение под названием DOTsync, чтобы медицинский персонал мог назначать антибиотики и отслеживать побочные эффекты у пациентов. Это невероятно необходимо для искоренения туберкулеза, потому что это позволяет медицинским работникам проходить последующие осмотры с пациентами, чтобы гарантировать эффективность лечения туберкулеза.

Операция АША- некоммерческая организация по борьбе с туберкулезом, основанная в 2006 году. Операция ASHA, расположенная в Индии и Камбодже, сосредоточена на разработке «электронного соответствия», который представляет собой систему проверки и обмена текстовыми сообщениями по SMS, где пациенты могут использовать свои отпечатки пальцев для доступа к своим медицинским записям и получать ежедневные текстовые напоминания о том, когда принимать лекарства.^[120] По данным Operation ASHA, процент успешных обращений в e-Compliance составляет 85%.

Неудача лечения

Пациентов, не прошедших лечение, следует отличать от пациентов с рецидивом. Пациенты, которые отреагировали на лечение и оказались вылеченными после завершения курса лечения ТБ, классифицируются не как неэффективное лечение, а как рецидивы и обсуждаются в отдельном разделе ниже.

Считается, что пациенты не прошли лечение, если они

1. не реагируют на лечение (кашель и выделение мокроты сохраняются на протяжении всего лечения), или
2. испытывают лишь временный ответ на лечение (пациенту сначала становится лучше, но затем снова становится хуже, все время на лечении).

Очень редко пациенты вообще не реагируют на лечение ТБ (даже временно), потому что это подразумевает исходную резистентность ко всем лекарствам в схеме. Пациентов, которые не получают какой-либо реакции во время лечения, следует, прежде всего, очень внимательно расспросить о том, принимали ли они свои лекарства, и, возможно, даже поместить их в больницу для наблюдения за их лечением. Могут быть взяты образцы крови или мочи для проверки нарушение всасывания противотуберкулезных препаратов. Если можно будет показать, что они полностью соблюдают предписанные им лекарства, то вероятность того, что у них будет другой диагноз (возможно, в дополнение к диагнозу ТБ), очень высока. Этим пациентам следует тщательно проверить диагноз и получить образцы для посева на ТБ и тестирования чувствительности. Пациентам, которым становится лучше, а затем снова становится хуже, следует также очень внимательно расспросить о приверженности лечению. Если соблюдение режима лечения подтверждается, их следует обследовать на наличие устойчивого ТБ (включая МЛУ-ТБ), даже если образец для микробиологии уже был получен до начала лечения.

Ошибки в назначении или отпуске составляют долю пациентов, которые не реагируют на лечение. Иммунные дефекты - редкая причина отсутствия ответа. У небольшой части пациентов неэффективность лечения является отражением крайних биологических вариаций, и причина не обнаружена.

Рецидив лечения

У пациентов наблюдается рецидив, если во время лечения им становится лучше, но после прекращения лечения они снова заболевают. Пациенты, у которых наблюдается лишь временное улучшение во время лечения или которые никогда не реагируют на лечение, считаются неудачными и обсуждаются выше.

Существует небольшая частота рецидивов, связанная со всеми схемами лечения, даже если лечение проводилось неукоснительно со 100% соблюдением (стандартный режим 2HREZ / 4HR имеет частоту рецидивов от 2 до 3% в условиях испытаний).^[10] Большинство рецидивов возникает в течение 6 месяцев после окончания лечения. Пациенты с большей вероятностью рецидива - это те, кто принимал лекарства ненадежно и нерегулярно.

Вероятность резистентности выше у тех пациентов, у которых наблюдается рецидив, и необходимо приложить все усилия, чтобы получить образец, который можно культивировать на чувствительность. Тем не менее, большинство пациентов, которые рецидивируют, делают это с полностью чувствительным штаммом, и возможно, что эти пациенты не рецидивировали, а вместо этого были повторно инфицированы; таких пациентов можно повторно лечить по той же схеме, что и раньше (в схему не нужно добавлять никаких лекарств и не нужно увеличивать продолжительность).

ВОЗ рекомендует схему 2SHREZ / 6HRE, когда микробиологические данные недоступны (большинство стран, где туберкулез является высокоэндемичным). Этот режим был разработан для обеспечения оптимального лечения полностью чувствительного ТБ (наиболее частая находка у пациентов с рецидивом), а также для того, чтобы покрыть возможность ТБ, устойчивого к изониазиду (наиболее частая обнаруженная форма устойчивости).

Из-за пожизненного риска рецидива все пациенты должны быть предупреждены о симптомах рецидива туберкулеза по окончании лечения и получить строгие инструкции вернуться к своему врачу, если симптомы вернутся.

Общественное здоровье и политика здравоохранения

По состоянию на 2010 г. Индия зарегистрировано больше случаев туберкулеза, чем в любой другой стране.^[121] Отчасти это связано с серьезным неправильным управлением диагностикой и лечением ТБ в частном секторе здравоохранения Индии, который обслуживает около 50% населения.^[121] Таким образом, частный сектор призывает к участию в общественной Пересмотренная национальная программа борьбы с туберкулезом это доказало свою эффективность в снижении туберкулеза среди пациентов, получающих медицинскую помощь через правительство.^[121] Кроме того, исследование Maurya et al. проведенное в 2013 г., показывает доказательства того, что в Индии существует бремя туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и что необходимы изменения в отношении тестирования, эпиднадзора, мониторинга и лечения.^[122] Вовремя COVID-19 пандемия В апреле 2020 года в Индии регистрировалось на 80% меньше случаев туберкулеза, что сокращает диагностику и лечение туберкулеза.^[123][124]

Пробная терапия

В регионах, где туберкулез эндемичный, нет ничего необычного в том, чтобы встретить пациента с лихорадкой, у которого не обнаружен источник инфекции. Затем, после тщательного исследования, исключившего все другие заболевания, врач может прибегнуть к пробному лечению ТБ.^[125] Используемый режим - HEZ в течение минимум трех недель; RMP и STM исключены из схемы, поскольку они являются антибиотиками широкого спектра действия, тогда как другие три препарата первого ряда лечат только микобактериальную инфекцию. Разрешение лихорадки после трех недель лечения является хорошим доказательством скрытого туберкулеза, и пациенту следует перейти на обычное лечение туберкулеза (2HREZ / 4HR). Если лихорадка не проходит после трех недель лечения, можно сделать вывод, что у пациента есть другая причина повышения температуры.

Этот подход не рекомендуется ВОЗ и большинством национальных руководств.^[126]

Хирургическое лечение

Хирургия играет важную роль в лечении туберкулеза с 1930-х годов.

Историческое хирургическое лечение

Все первые успешные методы лечения туберкулеза были хирургическими. Они были основаны на наблюдении, что все зажившие туберкулезные полости были закрыты. Поэтому хирургическое вмешательство было направлено на закрытие открытых полостей для ускорения заживления. Все эти процедуры использовались еще до антибиотиков. Существует миф, что хирурги считали, что целью было лишить организм кислорода: однако было хорошо известно, что организм выживает в анаэробных условиях. Хотя эти процедуры могут считаться варварскими по стандартам 21 века, следует помнить, что эти методы лечения представляли собой потенциальное лекарство от болезни, смертность от которой в то время была не ниже, чем от рака легких в США. 2000-е.

Рецидивирующий или постоянный пневмоторакс

Самой простой и ранней процедурой было введение воздуха в плевральную полость, чтобы разрушить пораженное легкое и, следовательно, открытую полость. Пневмоторакс всегда спонтанно разрешался, и процедуру приходилось повторять каждые несколько недель.

Раздавливание диафрагмального нерва

В диафрагмальный нерв (который поставляет диафрагма ) был порезан или раздавлен так, что парализовало диафрагму с этой стороны. Парализованная диафрагма затем поднимется, а легкое с этой стороны схлопнется, закрывая таким образом полость.

Торакопластика

Когда полость располагалась на верхушке легкого, можно было проводить торакопластику. От шести до восьми ребер были сломаны и вдавлены в грудную полость, что привело к коллапсу легкого. Это была уродливая операция, но она избавила от необходимости повторять процедуры. в Новосибирский НИИ туберкулеза (Россия) костно-пластическая торакопластика (вариант экстраплевральной торакопластики) последние 50 лет применяется у пациентов с осложненными полостными формами туберкулеза, которым противопоказана резекция легкого.^[127]

Plombage

Plombage уменьшила потребность в обезображивающей операции. Это включало введение фарфоровых шариков в грудную полость, чтобы разрушить легкое.

Хирургическая резекция инфицированных легких проводилась редко в течение 1930-х и 1940-х годов из-за чрезвычайно высокой периоперационная смертность ставка.^[128]

Современное хирургическое лечение

В настоящее время хирургическое лечение туберкулеза ограничивается лечением туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Пациента с МЛУ-ТБ, у которого после многих месяцев лечения остается положительный результат посева, можно направить к врачу. лобэктомия или же пневмонэктомия с целью вырезания инфицированной ткани. Оптимальное время для операции не определено, и операция по-прежнему сопряжена с серьезными осложнениями.^{[129][130][131][132][133][134][135][136][137]} Центр с наибольшим опытом работы в США - это Национальный еврейский медицинский и исследовательский центр в Денвере, Колорадо.^[132] С 1983 по 2000 год они провели 180 операций 172 пациентам; из них 98 - лобэктомии и 82 - пневмонэктомии. Они сообщают о 3,3% операционной смертности, а еще 6,8% умирают после операции; 12% испытали значительную заболеваемость (особенно сильную одышку). Из 91 пациента, у которых был посев до операции, только 4 были положительными после операции.

Некоторые осложнения лечения туберкулеза, такие как рецидивирующее кровохарканье, разрушенные или бронхоэктазические легкие и эмпиема (скопление гноя в плевральная полость ) также поддаются хирургическому лечению.^[136]

При внелегочном туберкулезе часто требуется хирургическое вмешательство для постановки диагноза (а не для лечения): хирургическое удаление лимфатических узлов, дренирование абсцессов, биопсия ткани и т. Д. - все это примеры этого. Образцы, взятые для посева на ТБ, должны быть отправлены в лабораторию в стерильной посуде без добавок (даже воды или физиологического раствора) и должны быть доставлены в лабораторию как можно скорее. При наличии оборудования для жидких культур образцы из стерильных участков могут быть засеяны непосредственно после процедуры: это может повысить урожайность. При спинальном туберкулезе операция показана при нестабильности позвоночника (при обширном разрушении костей) или при угрозе для спинного мозга. Лечебное дренирование туберкулезных абсцессов или скоплений обычно не показано и разрешится при адекватном лечении. При туберкулезном менингите гидроцефалия является потенциальным осложнением и может потребовать установки желудочкового шунта или дренажа.

Питание

Хорошо известно, что недоедание является серьезным фактором риска заболевания туберкулезом.^[138] что туберкулез сам по себе является фактором риска недоедания,^[139][140] и что истощенные пациенты с туберкулезом (ИМТ менее 18,5) имеют повышенный риск смерти даже при соответствующей антибактериальной терапии.^[141] Знания о связи между недоеданием и туберкулезом широко распространены в некоторых культурах и могут снизить задержка диагностики и улучшить приверженность к лечению.^[142]

Хотя уровень в крови некоторых микроэлементы может быть низким у людей, начинающих лечение по поводу активного туберкулеза, Кокрановский обзор тридцати пяти включенных испытаний пришел к выводу, что недостаточно исследований, чтобы узнать, улучшает ли регулярное предоставление бесплатной еды или энергетических добавок результаты лечения туберкулеза. Тем не менее, пищевые добавки, вероятно, улучшают набор веса в некоторых условиях.^[143]

Витамин D и эпидемиология туберкулеза

Дефицит витамина D - фактор риска туберкулеза,^[144] и дефицит витамина D, по-видимому, снижает способность организма бороться с туберкулезом,^[145] но нет клинических доказательств того, что лечение дефицита витамина D предотвращает туберкулез,^[146] хотя имеющиеся данные говорят о том, что это должно быть. Пониженный уровень витамина D может объяснить повышенную восприимчивость афроамериканцев к туберкулезу.^[147] а также может объяснить, почему фототерапия эффективна при волчанка обыкновенная (туберкулез кожи)^[148] (открытие, которое выиграло Нильс Финсен то Нобелевская премия в 1903 г.), поскольку кожа, подвергающаяся воздействию солнечного света, естественным образом производит больше витамина D.

Обеспокоенность тем, что лечение туберкулеза снижает уровень витамина D^[149][150] похоже, не является проблемой для клинической практики.^{[151][152][153]}

Генетические различия рецептора витамина D у Западноафриканский,^[154] Гуджарати^[155] и Китайский^[156] Было отмечено, что группы населения влияют на предрасположенность к туберкулезу, но нет данных, которые бы показывали, что добавление витамина D (то есть добавление витамина D людям с нормальным уровнем витамина D) каким-либо образом влияет на восприимчивость к туберкулезу.^{[нужна цитата ]}

Витамин D и лечение туберкулеза

Назначение витамина D больным туберкулезом с дефицитом витамина D может быть полезным для некоторой части пациентов. При приеме всей группы добавка витамина D, по-видимому, не приносит пользы при использовании конверсии посева мокроты в качестве конечной точки.^[157][158] и введение добавок витамина D больным ТБ с нормальным уровнем витамина D не приносит никакой пользы с точки зрения ТБ.^[159] В подгруппе пациентов с тт генотип рецептора витамина D TaqI и люди с дефицитом витамина D, добавка витамина D, по-видимому, ускоряет выделение мокроты преобразование культуры.^[157] Нет никаких исследований витамина D с использованием золотого стандарта исхода рецидива, поэтому истинная польза витамина D в настоящее время неизвестна.^[160]

Еще в середине XIX века отмечалось, что рыбий жир (который богат витамином D) улучшил состояние пациентов с туберкулезом,^[161][162] и механизм этого, вероятно, заключается в усилении иммунного ответа на туберкулез.^[163]

Добавление витамина D, по-видимому, увеличивает способность моноциты и макрофаги убить М. туберкулез in vitro^{[98][164][165][166][147][167]} а также ослабление потенциально вредного воздействия на иммунную систему человека.^[168]

Другой

• аргинин имеет некоторые клинические доказательства^[97] в качестве адъюванта.
• Mycobacterium vaccae была завершена в фазе III испытаний Anhui Zhifei Longcom Biologic Pharmacy Co., Ltd., инъекционная вакцина Vaccae (TM) ^[169] и Immunitor LLC., пероральная таблетка Тубивак (V7).^[170][171]

Скрытый туберкулез

Лечение латентный туберкулез Инфекция (ЛТБИ) имеет важное значение для контроля и искоренения ТБ, поскольку снижает риск развития ТБ инфекции.

Термины «профилактическая терапия» и «химиопрофилактика» используются в течение десятилетий и предпочтительны в Великобритании, поскольку они включают в себя предоставление лекарств людям, у которых нет активного заболевания и которые в настоящее время находятся в хорошем состоянии. Причина лечения заключается в первую очередь в том, чтобы не допустить заболевания . Термин «лечение латентного туберкулеза» является предпочтительным в США, потому что лекарство фактически не предотвращает инфекцию: оно предотвращает активизацию существующей скрытой инфекции. В США считают, что термин «лечение ЛТИ» способствует более широкому применению, убеждая людей в том, что они получают лечение от болезни. Нет никаких убедительных причин предпочесть один термин другому.

Важно, чтобы оценка для исключения активного ТБ проводилась до начала лечения ЛТИ. Предоставление лечения ЛТИ больному активным туберкулезом - серьезная ошибка: туберкулез не будет лечиться надлежащим образом, и существует риск развития лекарственно-устойчивых штаммов туберкулеза.

Доступно несколько схем лечения:

• 9H—Изониазид Срок действия 9 месяцев является золотым стандартом и имеет эффективность 93%.
• 6H - Изониазид в течение 6 месяцев может быть принят местной программой по борьбе с туберкулезом, исходя из экономической эффективности и соблюдения пациентом режима лечения. Это режим, рекомендованный в настоящее время в Великобритании для повседневного использования. Рекомендации США исключают использование этой схемы у детей или лиц с рентгенологическими признаками предшествующего туберкулеза (старые фиброзные поражения). (Эффективность 69%)
• От 6 до 9 часов₂- Схема два раза в неделю для двух вышеупомянутых схем лечения является альтернативой, если вводится в соответствии с Терапия под непосредственным наблюдением (ТОЧКА).
• 4R—Рифампицин в течение 4 месяцев является альтернативой для тех, кто не может принимать изониазид или кто был известен устойчивым к изониазиду туберкулезом.
• 3HR - Изониазид и рифампицин можно назначать в течение 3 месяцев.
• 2RZ - 2-месячный курс рифампицина и пиразинамид больше не рекомендуется для лечения ЛТИ из-за значительного увеличения риска лекарственного гепатита и смерти.^[172][173]
• 3RPT / INH - 3-месячный (12 доз) режим еженедельно рифапентин и изониазид.^[1][2]

Доказательства эффективности лечения:

Кокрановский обзор 2000 года, содержащий 11 двойных слепых рандомизированных контрольных исследований и 73 375 пациентов, изучавших шестимесячные и 12-месячные курсы изониазида (INH) для лечения латентного туберкулеза. Были исключены ВИЧ-положительные и пациенты, которые в настоящее время или ранее лечились от туберкулеза. Основным результатом был относительный риск (ОР) 0,40 (95% доверительный интервал (ДИ) от 0,31 до 0,52) для развития активного туберкулеза в течение двух и более лет для пациентов, получавших INH, без существенной разницы между курсами лечения из шести или 12 месяцев (ОР 0,44, 95% ДИ от 0,27 до 0,73 за шесть месяцев и 0,38, 95% ДИ от 0,28 до 0,50 за 12 месяцев).^[174]
В систематическом обзоре 2013 года, опубликованном Кокрановским сотрудничеством, рифамицины (монотерапия и комбинированная терапия) сравнивались с монотерапией изониазидом в качестве альтернативы профилактике активного ТБ у ВИЧ-отрицательных групп населения. Данные свидетельствуют о том, что более короткие схемы приема рифампицина (3 или 4 месяца) имели более высокие показатели завершения лечения и меньшее количество побочных эффектов по сравнению с INH. Однако общее качество доказательств согласно Критерии GRADE было от низкого до умеренного.^[175] Другой метаанализ пришел к аналогичному выводу, а именно, что схемы, содержащие рифамицин, принимаемые в течение 3 месяцев или дольше, имеют лучший профиль в предотвращении реактивации ТБ.^[176]

Исследование

Есть свидетельства от животных^[177] и клинические исследования^[178] это предполагает, что моксифлоксацин Схемы, содержащие всего четыре месяца, могут быть столь же эффективны, как шесть месяцев обычной терапии.^[179]Байер в настоящее время работает клиническое испытание фазы II в сотрудничестве с ТБ Альянс оценить более короткие схемы лечения туберкулеза;^[180] Обнадеживает то, что Bayer также пообещал, что, если испытания пройдут успешно, Bayer сделает моксифлоксацин доступным и доступным в странах, которые в нем нуждаются.^{[нужна цитата ]} Другой подход к борьбе с туберкулезом разработка лекарств, который не полагается на антибиотики, состоит из таргетинга НАД + синтаза, важный фермент в бактерии туберкулеза но не у людей.^[181] Низкоуровневая лазерная терапия для лечения туберкулеза не подтверждена надежными доказательствами.^[182]

История

Стрептомицин и пара-аминосалициловая кислота были разработаны к середине 1940-х годов.^[183] В 1960 г. Эдинбургская городская больница врач Сэр Джон Крофтон обратился к Королевский колледж врачей в Лондоне с лекцией под названием «Непобедимый туберкулез» и высказал предположение, что «эту болезнь можно победить раз и навсегда».^[184][185] Вместе со своими коллегами в Эдинбурге он признал, что микробы, у которых развилась лишь легкая устойчивость к одному лекарству, имеют большое значение. Его команда показала, что при лечении новых случаев туберкулеза строгое соблюдение комбинации из трех методов лечения или тройной терапии (стрептомицин, пара-аминосалициловая кислота и изониазид) может обеспечить полное излечение.^[184] Он стал известен как «Эдинбургский метод» и стал стандартным лечением не менее 15 лет.^[186] В 1970-х годах было признано, что сочетание изониазида и рифампицина может сократить продолжительность лечения с 18 до девяти месяцев, а в 1980-х годах продолжительность лечения была дополнительно сокращена за счет добавления пиразинамида.^[183]

Национальные и международные рекомендации

Смотрите также

• Современная эра
  • Код УВД J04 Препараты для лечения туберкулеза
  • Проба Манту
  • Heaf test
  • ТБ Альянс
• Ведение туберкулеза в эпоху до появления противотуберкулезных препаратов
  • История туберкулеза
  • Лечение туберкулеза в Колорадо-Спрингс (исторический)

Рекомендации

Эта статья включаетматериалы общественного достояния с веб-сайтов или документов Центры по контролю и профилактике заболеваний.

дальнейшее чтение