Общий наркоз - General anaesthetic

Эти препараты не следует путать с снотворное за бессонница.

Общие анестетики (или же анестетики, видеть орфографические различия ) часто определяют как соединения, которые вызывают потерю сознания у человека или потерю восстанавливающий рефлекс у животных. Клинические определения также расширены и включают в себя индуцированную кому, вызывающую недостаточную осведомленность о болезненных раздражителях, достаточную для облегчения хирургического вмешательства в клинической и ветеринарной практике. Общие анестетики не действуют как анальгетики и также не следует путать с успокаивающие. Общие анестетики - это структурно разнообразная группа соединений, механизмы которых включают множество биологических мишеней, участвующих в контроле нейрональных путей. Точная работа является предметом некоторых дискуссий и текущих исследований.[1]

Общие анестетики вызывают состояние Общая анестезия. Остается несколько спорным, как следует определять это состояние.[2] Однако общие анестетики обычно вызывают несколько ключевых обратимых эффектов: неподвижность, обезболивание, амнезия, бессознательное состояние и снижение вегетативной реакции на вредные раздражители.[2][3][4]

Режим управления

Лекарства, вводимые для общей анестезии, могут быть в виде газов или паров (ингаляционные анестетики ) или в виде инъекций (внутривенный анестетики или даже внутримышечный ). Все эти агенты обладают свойством быть достаточно гидрофобными (т. Е. В жидком виде они не являются свободными. смешивающийся - или смешиваются - в воде, и как газы растворяются в маслах лучше, чем в воде).[3][5] Анестезию можно проводить только путем ингаляции или инъекции, но чаще всего эти две формы комбинируются, при этом инъекция вводится, чтобы вызвать анестезию, и газ, используемый для ее поддержания.[5]

Вдыхание

Общие анестетики часто вводятся в виде летучих жидкостей или газов.

Ингаляционные анестетики бывают либо летучий жидкости или же газы, и обычно доставляются с использованием наркозный аппарат. Аппарат для анестезии позволяет составлять смесь кислорода, анестетиков и окружающего воздуха, доставлять ее пациенту и контролировать параметры пациента и аппарата. Жидкие анестетики испаряются в аппарате.[5]

Многие соединения использовались для ингаляционной анестезии, но лишь некоторые из них до сих пор широко используются. Десфлуран, изофлуран и севофлуран являются наиболее широко используемыми летучие анестетики сегодня. Их часто сочетают с оксид азота. Более старые, менее популярные, летучие анестетики включают: галотан, энфлуран, и метоксифлуран. Исследователи также активно изучают возможность использования ксенон как анестетик.[5]

Инъекция

Инъекционные анестетики используются для индукции и поддержания бессознательного состояния. Анестезиологи предпочитают использовать внутривенные инъекции, поскольку они быстрее, как правило, менее болезненны и надежнее, чем внутримышечный или же подкожные инъекции. Среди наиболее широко используемых препаратов:

  • Пропофол
  • Этомидат
  • Барбитураты Такие как метогекситал и тиопентон /тиопентал
  • Бензодиазепины Такие как мидазолам
  • Кетамин используется в Великобритании в качестве «полевой анестезии», например, в дорожно-транспортных происшествиях или аналогичных ситуациях, когда операция должна проводиться на месте или когда нет достаточно времени для перехода в операционную, при этом предпочтение отдается другим анестетикам, если позволяют условия их использование. Он чаще используется в операционных в США.[5]

Бензодиазепины являются седативными средствами и используются в сочетании с другими общими анестетиками. [2][5]

Способ действия

Индукция и поддержание общей анестезии, а также контроль различных физиологических побочных эффектов обычно достигается с помощью комбинаторного лекарственного подхода. Индивидуальные общие анестетики различаются в зависимости от их конкретных физиологических и когнитивных эффектов. В то время как индукция общей анестезии может быть облегчена одним общим анестетиком, другие могут использоваться параллельно или впоследствии для достижения и поддержания желаемого состояния анестезии. Используемый лекарственный подход зависит от процедуры и потребностей поставщиков медицинских услуг.[2]

Постулируется, что общие анестетики проявляют свое действие путем активации ингибирующего действия. Центральная нервная система (ЦНС) рецепторов и инактивация ЦНС возбуждающие рецепторы. Относительная роль различных рецепторов все еще обсуждается, но существуют доказательства того, что определенные мишени связаны с определенными анестетиками и лекарственными эффектами.[2][6][7]

Ниже приведены несколько ключевых целей общих анестетиков, которые, вероятно, опосредуют их действие:

ГАМКА агонисты рецепторов

Антагонисты рецепторов NMDA

  • Кетамин, Рецептор NMDA антагонист, используется в первую очередь из-за его обезболивающих и не по назначению способность к его антидепрессивным эффектам. Однако этот препарат также изменяет возбуждение и часто используется параллельно с другими общими анестетиками, чтобы поддерживать состояние общей анестезии. Введение одного кетамина приводит к диссоциативному состоянию, при котором у пациента могут наблюдаться слуховые и визуальные галлюцинации. Кроме того, восприятие боли отделено от восприятия вредных раздражителей. Кетамин, по-видимому, связывается преимущественно с рецепторами NMDA на ГАМКергических интернейронах, что может частично объяснять его эффекты.[2][3][4]

Двухпоровые калиевые каналы (K2Ps) активация

  • Двухпоровые калиевые каналы (K2Ps) модулировать проводимость калия, которая способствует мембранный потенциал покоя в нейронах. Таким образом, открытие этих каналов облегчает гиперполяризующий ток, снижающий возбудимость нейронов. K2PБыло обнаружено, что на них действуют общие анестетики (особенно галогенированные ингаляционные анестетики), и в настоящее время они исследуются как потенциальные мишени. K2P Семейство каналов состоит из шести подсемейств, в которые входят 15 уникальных членов. На 13 из этих каналов (за исключением гомомеров TWIK-1 и TWIK-2) действуют общие анестетики. Хотя не было определено, что общие анестетики связываются непосредственно с этими каналами, также не ясно, как эти препараты влияют на K2P проводимость, электрофизиологический исследования показали, что некоторые общие анестетики приводят к K2P активация канала. Было показано, что активация этого канала, вызванная лекарственным средством, зависит от конкретных аминокислот в определенных K2P каналы (т.е. каналы ТРЕК-1 и ЗАДАЧА). Кроме того, эффекты некоторых общих анестетиков менее выражены при K2P нокаутные мыши, по сравнению с их дикого типа аналоги. Суммарно ЗАДАЧА-1, ЗАДАЧА-3, и ТРЕК-1 особенно хорошо поддерживаются как играющие роль в индукции общей анестезии.[3][6][7]

Другие

  • Опиоидный рецептор агонисты в основном используются из-за их обезболивающего действия. Однако эти препараты также могут вызывать седативный эффект. Этот эффект опосредован действием опиоидов как на опиоидные, так и на ацетилхолиновые рецепторы. Хотя эти препараты могут вызывать снижение возбуждения, они не вызывают потери сознания. По этой причине их часто используют параллельно с другими общими анестетиками, чтобы поддерживать состояние общей анестезии. К таким препаратам относятся морфий, фентанил, гидроморфон, и ремифентанил.[2][4]
  • Администрация альфа-адренергический рецептор агонист дексмедетомидин приводит к седации, которая напоминает не-REM спать. Он используется параллельно с другими общими анестетиками, чтобы поддерживать состояние общей анестезии, но не по назначению. Примечательно, что пациенты легко пробуждаются от этого состояния без быстрого сна.[2][3][4]
  • Рецепторы допамина антагонисты обладают седативным и противорвотное средство характеристики. Раньше их применяли параллельно с опиоидами, чтобы вызвать нейролептическую анестезию (каталепсия, обезболивание и отсутствие реакции). Они больше не используются в данном контексте, потому что пациенты, перенесшие нейролептическую анестезию, часто знали о выполняемых медицинских процедурах, но не могли двигаться или выражать эмоции. К таким препаратам относятся галоперидол и дроперидол.[2]
Смотрите также: Теории общего анестезирующего действия

Этапы анестезии

Во время введения анестетика пациент проходит различные стадии поведения, в конечном итоге приводящие к бессознательное состояние. Этот процесс ускоряется с помощью внутривенных анестетиков, настолько, что его можно пренебречь во время их использования. Четыре стадии анестезии описываются с помощью знаков Геделя, обозначающих глубину анестезии. Эти этапы описывают влияние анестезии, главным образом, на познание, мышечную активность и дыхание.[4]

Этап I - Обезболивание

Получатель анестезии в первую очередь чувствует обезболивание с последующими амнезией и чувством замешательства, переходящими в следующую стадию.[4]

Этап II - Волнение

Стадия II часто характеризуется бредом и спутанностью принимающего с тяжелой амнезией. На этом этапе анестезии часто возникают нарушения дыхания. Тошнота и рвота также являются показателями анестезии II стадии. Иногда в результате делирия могут возникать ссоры и паника.[4]

III этап - хирургическая анестезия

Нормальное дыхание возобновляется в начале III стадии. Ближе к концу стадии дыхание полностью прекращается. Показатели анестезии III стадии включают потерю рефлекса ресниц, а также регулярное дыхание. Глубину анестезии на стадии III часто можно определить по движению глаз и размеру зрачка.[4]

Стадия IV - Медуллярная депрессия

На стадии IV дыхания не происходит. Вскоре за этим следует нарушение кровообращения и угнетение вазомоторные центры. При отсутствии поддержки дыхания и кровообращения на этой стадии анестезии часто возникает смерть.[4]

Физиологические побочные эффекты

Помимо клинически благоприятных эффектов общих анестетиков, существует ряд других физиологических последствий, опосредованных этим классом лекарств. Примечательно, что снижению артериального давления может способствовать ряд механизмов, включая снижение сократимости сердца и расширение сосудистой сети. Это падение артериального давления может активировать рефлекторное увеличение частоты сердечных сокращений из-за механизм обратной связи, опосредованный барорецепторами. Однако некоторые анестетики нарушают этот рефлекс.[3][4]

Пациенты, находящиеся под общей анестезией, подвергаются большему риску развития переохлаждение, как уже упоминалось расширение сосудов увеличивает теплоотдачу через периферический кровоток. По большому счету эти препараты снижают порог внутренней температуры тела, при котором вегетативная терморегулирующий механизмы срабатывают в ответ на холод. (С другой стороны, порог, при котором механизмы терморегуляции срабатывают в ответ на тепло, обычно повышается.)[8]

Анестетики обычно влияют на дыхание. Ингаляционные анестетики вызывают бронходилатация, увеличение частоты дыхания и снижение дыхательный объем. Чистый эффект - уменьшение дыхания, которое должно контролироваться медицинскими работниками, пока пациент находится под общей анестезией.[4] Также подавляются рефлексы, которые помогают уменьшить обструкцию дыхательных путей (например, рвотные движения и кашель). В сочетании с уменьшением нижний сфинктер пищевода тон, который увеличивает частоту срыгивания, пациенты особенно склонны к удушье находясь под общим наркозом. Медицинские работники внимательно наблюдают за людьми, находящимися под общей анестезией, и используют ряд устройств, например эндотрахеальная трубка, чтобы обеспечить безопасность пациента.[3]

Общие анестетики также влияют на триггерная зона хеморецептора и центр рвоты ствола мозга, вызывая тошноту и рвоту после лечения.[3]

Фармакокинетика

Внутривенные общие анестетики

Индукция

Общие анестетики, вводимые внутривенно, обычно имеют небольшой размер и липофильный молекулы. Эти характеристики способствуют их быстрому преимущественному распределению в головной и спинной мозг, которые обладают высокой васкуляризацией и липофильностью. Именно здесь действие этих препаратов приводит к индукции общей анестезии.[3]

Устранение

После распределения в Центральная нервная система (ЦНС), анестетик затем диффундирует из ЦНС в мышцы и внутренние органы, а затем жировая ткань. У пациентов, получивших однократную инъекцию препарата, это перераспределение приводит к прекращению общей анестезии. Следовательно, после введения одного анестетика болюс, продолжительность действия препарата зависит исключительно от кинетики перераспределения.[3]

В период полураспада анестетика после длительной инфузии, однако, зависит от кинетики перераспределения лекарственного средства, метаболизм лекарств в печени, а существующая концентрация препарата в жире. Когда большие количества анестетика уже растворены в жировых отложениях организма, это может замедлить его перераспределение из головного и спинного мозга, продлевая его действие на ЦНС. По этой причине считается, что период полураспада этих инфузионных препаратов составляет контекстно-зависимый. Как правило, длительные инфузии анестетиков приводят к более длительным периодам полураспада лекарства, замедлению выведения из головного и спинного мозга и отсрочке прекращения общей анестезии.[3]

Ингаляционные общие анестетики

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) - это концентрация ингаляционного анестетика в легких, которая не позволяет 50% пациентов реагировать на хирургический разрез. Это значение используется для сравнения потенции различных ингаляционных общих анестетиков и влияет на частичное давление препарата, используемого поставщиками медицинских услуг во время индукции общей анестезии и / или поддерживающей терапии.[3][4]

Индукция

Общая анестезия WIKI - Figure.tif

Введение анестезии облегчается за счет диффузии вдыхаемого анестетика в головной и спинной мозг. Распространение по организму продолжается до частичное давление в различных тканях эквивалентно парциальному давлению лекарства в легких.[3] Медицинские работники могут контролировать скорость индукции анестезии и конечную концентрацию анестетика в тканях, изменяя парциальное давление вводимого анестетика. Более высокое парциальное давление лекарственного средства в легких будет способствовать более быстрой диффузии по всему телу и приведет к более высокой максимальной концентрации в тканях. Частота дыхания и объем вдоха также влияют на скорость начала анестезии, как и степень легочного кровотока.[4]

В Коэффициент распределения газообразного лекарственного средства указывает на его относительную растворимость в различных тканях. Этот показатель представляет собой относительную концентрацию лекарства в двух тканях, когда их парциальные давления равны (газ: кровь, жир: кровь и т. Д.). Ингаляционные анестетики широко различаются по растворимости в тканях и коэффициентам распределения.[3] Анестетики, которые хорошо растворимы, требуют большого количества молекул лекарства для повышения парциального давления в данной ткани, в отличие от минимально растворимых анестетиков, для которых требуется относительно немного.[4] Как правило, минимально растворимые ингаляционные анестетики достигают равновесия быстрее. Однако ингаляционные анестетики с высоким коэффициентом распределения жир: кровь достигают равновесия медленнее из-за минимальной васкуляризации жировой ткани, которая служит большим медленно наполняющимся резервуаром для лекарства.[3]

Устранение

Вдыхаемые анестетики выводятся через выдох после диффузии в легкие. Этот процесс во многом зависит от анестетика. кровь: коэффициент распределения газов, растворимость тканей, кровоток в легких, частота дыхания пациента и объем вдоха.[4] Для газов, которые имеют минимальную растворимость в тканях, прекращение анестезии обычно происходит так же быстро, как и начало анестезии. Однако для газов, которые обладают высокой растворимостью в тканях, обычно прекращают анестезию. контекстно-зависимый. Как и в случае внутривенных инфузий анестетиков, длительная доставка хорошо растворимых анестезирующих газов обычно приводит к более длительному периоду полураспада лекарственного средства, замедлению выведения из головного и спинного мозга и отсроченному прекращению анестезии.[3]

Метаболизм ингаляционных анестетиков, как правило, не является основным путем выведения лекарства.[4]

История

Основная статья: История общей анестезии

Арабские / персидские врачи ввел предоперационное использование анестетиков примерно в 9 веке.[9]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ Франк, Николас П. (май 2008 г.). «Общая анестезия: от молекулярных мишеней до нейронных путей сна и возбуждения». Обзоры природы Неврология. 9 (5): 370–386. Дои:10.1038 / номер 2372. ISSN  1471-0048. PMID  18425091.
  2. ^ а б c d е ж грамм час я j Brown, Emery N .; Purdon, Патрик Л .; Ван Дорт, Криста Дж. (21.06.2011). «Общая анестезия и измененные состояния возбуждения: системный нейробиологический анализ». Ежегодный обзор нейробиологии. 34 (1): 601–628. Дои:10.1146 / annurev-neuro-060909-153200. HDL:1721.1/86331. ISSN  0147-006X. ЧВК  3390788. PMID  21513454.
  3. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q Фармакологические основы терапии Гудмана и Гилмана. Гудман, Луис С. (Луи Сэнфорд), 1906-2000 гг., Брантон, Лоуренс Л., Чабнер, Брюс., Кнолльманн, Бьорн К. (12-е изд.). Нью-Йорк: Макгроу-Хилл. 2011 г. ISBN  9780071624428. OCLC  498979404.CS1 maint: другие (связь)
  4. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q Katzung, Bertram G .; Тревор, Энтони Дж. (23 декабря 2014 г.). Фундаментальная и клиническая фармакология. Кацунг, Бертрам Г., Тревор, Энтони Дж. (Тринадцатое изд.). Нью-Йорк. ISBN  9780071825054. OCLC  875520239.
  5. ^ а б c d е ж М., Дейл, М. (2007). Фармакология Рэнга и Дейла. Рэнг, Х. П., Дейл, Морин М. (6-е изд.). [Эдинбург]: Черчилль Ливингстон. ISBN  978-0443069116. OCLC  76798115.
  6. ^ а б Франк, Николас П. (01.01.2006). «Молекулярные мишени, лежащие в основе общей анестезии». Британский журнал фармакологии. 147 (S1): S72 – S81. Дои:10.1038 / sj.bjp.0706441. ISSN  1476-5381. ЧВК  1760740. PMID  16402123.
  7. ^ а б Steinberg, E. A .; Wafford, K. A .; Brickley, S.G .; Franks, N.P .; Wisden, W. (2015-05-01). «Роль каналов K2P в анестезии и сне». Архив Пфлюгера: Европейский журнал физиологии. 467 (5): 907–916. Дои:10.1007 / s00424-014-1654-4. ISSN  0031-6768. ЧВК  4428837. PMID  25482669.
  8. ^ Биндра, Ашиш; Бинду, барха; Рат, Гирия (01.07.2017). «Контроль температуры под общим наркозом: принуждение или опция». Журнал анестезиологии клинической фармакологии. 33 (3): 306–316. Дои:10.4103 / joacp.joacp_334_16. ЧВК  5672515. PMID  29109627.
  9. ^ Габриэль, Ричард А. (2012). Человек и рана в древнем мире: история военной медицины от Шумера до падения Константинополя. Потомак Книги. п. 210. ISBN  9781597978484.