Легочная эмболия - Pulmonary embolism

Легочная эмболия
СедлоPE.PNG
Спираль груди компьютерная томография с радиоконтраст агент, демонстрирующий множественные дефекты наполнения как на бифуркации («седловидная» легочная эмболия), так и в легочные артерии
СпециальностьГематология, кардиология, пульмонология
СимптомыОдышка, грудная боль, кровохарканье[1]
ОсложненияПроход наружу, аномально низкое кровяное давление, внезапная смерть[2]
Обычное началоПожилой возраст[3]
Факторы рискаРак, длительный постельный режим, курение, Инсульт, определенный генетический условия, лекарства на основе эстрогенов, беременность, ожирение, после операции[3]
Диагностический методНа основании симптомов D-димер, КТ легочная ангиография, вентиляция легких / сканирование перфузии[4]
УходАнтикоагулянты (гепарин, варфарин, DOAC )[5]
Частота~ 450 000 в год (США), 430 000 (Европа)[6][7][8]
Летальные исходы> 10-12 000 в год (США),[9] > 30-40 000 в год (Европа)[10]

Легочная эмболия (PE) является блокировкой артерия в легких веществом, которое переместилось из других частей тела через кровоток (эмболия ).[6] Симптомы ПЭ могут включать: одышка, грудная боль особенно при вдохе, и кровохарканье.[1] Симптомы сгусток крови в ноге также может присутствовать, например, красный, теплая, опухшая и болезненная нога.[1] Признаки ПЭ включают низкий уровень крови уровень кислорода, учащенное дыхание, учащенное сердцебиение, а иногда и легкий высокая температура.[11] Тяжелые случаи могут привести к проход наружу, аномально низкое кровяное давление, и внезапная смерть.[2]

ПЭ обычно возникает в результате сгустка крови в ноге, который попадает в легкое.[6] Риск сгустки крови увеличивается на рак, длительный постельный режим, курение, Инсульт, определенный генетический условия, лекарства на основе эстрогенов, беременность, ожирение, а также после некоторых видов операций.[3] Небольшая часть случаев связана с эмболизацией воздуха, толстый, или же амниотическая жидкость.[12][13] Диагноз ставится на основании признаков и симптомов в сочетании с результатами анализов.[4] Если риск низкий, анализ крови, известный как D-димер может исключить условие.[4] В противном случае КТ легочная ангиография, вентиляция легких / сканирование перфузии, или же УЗИ ног может подтвердить диагноз.[4] Вместе, глубокие венозные тромбы и PE известны как Венозная тромбоэмболия (ВТЕ).[14]

Меры по предотвращению ПЭ включают в себя начало движения как можно скорее после операции, упражнения для голени во время сидения и использование разбавители крови после некоторых видов операций.[15] Лечение проводится антикоагулянтами, такими как гепарин, варфарин или один из пероральные антикоагулянты прямого действия (DOAC).[5] Они рекомендуются как минимум на три месяца.[5] В тяжелых случаях может потребоваться тромболизис используя лекарства, такие как тканевый активатор плазминогена (tPA) вводится внутривенно или через катетер, а некоторым может потребоваться хирургическое вмешательство (a легочная тромбэктомия ).[16] Если препараты для разжижения крови не подходят, временное полая вена фильтр может быть использовано.[16]

От легочной эмболии ежегодно страдает около 430 000 человек в Европе.[8] В Соединенных Штатах ежегодно происходит от 300 000 до 600 000 случаев,[6][7] от которых погибло не менее 40 000 человек.[9] Ставки у мужчин и женщин одинаковы.[3] Они становятся более распространенными по мере взросления.[3]

Признаки и симптомы

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии, как правило, возникают внезапно и могут включать одно или несколько из следующих: одышка (одышка), тахипноэ (учащенное дыхание), грудная боль «плевритного» характера (ухудшается от дыхания), кашель и кровохарканье (кровохарканье).[17] Более серьезные случаи могут включать такие признаки, как: цианоз (посинение, обычно губ и пальцев), крах, и нарушение кровообращения из-за уменьшения кровотока через легкие в левую часть сердца. Около 15% всех случаев внезапная смерть относятся к ПЭ.[2] Хотя PE может присутствовать с обморок, менее 1% случаев обморока вызваны ПЭ.[18]

При физикальном обследовании легкие обычно в норме. Иногда трение плевры может быть слышен над пораженным участком легкого (в основном при ПЭ с инфаркт ). А плевральный выпот иногда присутствует экссудативный характер, обнаруживаемый по снижению ударной ноты, слышимости звуков дыхания и вокального резонанса. Деформация правого желудочка может быть обнаружена как парастернальный подъем слева, громкий легочный компонент второго тона сердца, и / или поднял яремное венозное давление.[2] Низкосортный высокая температура может присутствовать, особенно если имеется легочное кровотечение или инфаркт.[19]

Поскольку легочные эмболы меньшего размера имеют тенденцию оседать в более периферических областях без коллатерального кровообращения, они с большей вероятностью вызывают инфаркт легких и небольшие излияния (оба из которых являются болезненными), но не гипоксию, одышку или гемодинамическую нестабильность, такую ​​как тахикардия. Более крупные ПЭ, которые имеют тенденцию оседать в центре, обычно вызывают одышку, гипоксию, низкое кровяное давление, быстрое сердцебиение и обморок, но часто безболезненны, так как инфаркт легкого отсутствует из-за коллатерального кровообращения. Классическая картина ПЭ с плевритической болью, одышкой и тахикардией, вероятно, вызвана большой фрагментированной эмболией, вызывающей как большие, так и мелкие ПЭ. Таким образом, небольшие ПЭ часто пропускаются, потому что они вызывают только плевритную боль без каких-либо других результатов, а большие ПЭ часто пропускаются, потому что они безболезненны и имитируют другие состояния, часто вызывающие изменения ЭКГ и небольшое повышение уровней тропонина и натрийуретического пептида в мозге.[20]

ПЭ иногда описывают как массивные, субмассивные и немассивные в зависимости от клинических признаков и симптомов. Хотя их точные определения неясны, общепринятое определение массивной ПЭ - это определение, в котором присутствует гемодинамическая нестабильность, такая как устойчивое низкое кровяное давление, замедленная частота сердечных сокращений, или отсутствие пульса.[21]

Факторы риска

Тромбоз глубоких вен на правой ноге является фактором риска ПЭ.

Около 90% эмболов из проксимальный нога глубокие венозные тромбы (ТГВ) или тромбозы тазовых вен.[22] ТГВ подвержены риску смещения и миграции в легочное кровообращение. Условия обычно рассматриваются как континуум, называемый Венозная тромбоэмболия (ВТЕ).

ВТЭ гораздо чаще встречается у лиц с ослабленным иммунитетом, а также у лиц с сопутствующими заболеваниями, включая:

  • Те, кому проводят ортопедическую операцию на бедре или ниже без профилактики.[23]
    • Это связано с неподвижностью во время или после операции, а также с повреждением вен во время операции.[23]
  • Пациенты с раком поджелудочной железы и толстой кишки (другие формы рака также могут быть факторами, но они наиболее распространены)[23]
    • Это связано с выделением прокоагулянтов.[23]
      • Риск ВТЭ максимален во время диагностики и лечения, но снижается в период ремиссии.[23]
  • Пациенты с опухолями высокой степени злокачественности[23]
  • Беременные[23]
    • По мере того как организм переходит в так называемое «состояние гиперкоагуляции», риск кровотечения во время родов снижается и регулируется повышенной экспрессией факторов VII, VIII, X, Фон Виллебранд, и фибриноген.[23]
  • Те, кто принимает контрацептивы эстрогена[23]

Развитие тромбоза обычно происходит из-за группы причин, называемых Триада Вирхова (изменения кровотока, факторы стенки сосуда и факторы, влияющие на свойства крови). Часто присутствует более одного фактора риска.

Хотя большинство тромбоэмболий легочной артерии является результатом проксимального отдела голени. глубокие венозные тромбы (ТГВ), есть еще много других факторов риска, которые также могут привести к тромбоэмболии легочной артерии.

Основные причины

После первого ПЭ поиск вторичных причин обычно бывает кратковременным. Только когда происходит второй PE, и особенно когда это происходит еще под антикоагулянт терапии, проводится дальнейший поиск основных условий. Это будет включать тестирование («скрининг на тромбофилию») на Фактор V лейденской мутации, антифосфолипидные антитела, протеин C и S и антитромбин уровни, а затем мутация протромбина, MTHFR мутация Фактор VIII концентрация и реже наследуется коагуляция аномалии.[25]

Диагностика

А Hampton Hump у человека с тромбоэмболией правой нижней доли легочной артерии

Для диагностики тромбоэмболии легочной артерии рекомендуется обзор клинических критериев для определения необходимости тестирования.[26] Для лиц с низким риском, возрастом менее 50, частотой сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту, уровнем кислорода более 94% в воздухе помещения и отсутствием отека ног, кашля с кровью, хирургического вмешательства или травмы в течение последних четырех недель, предыдущие сгустки крови или употребление эстрогенов, дальнейшее тестирование обычно не требуется.[27]

В ситуациях с более высоким уровнем риска необходимо дальнейшее тестирование. А КТ легочная ангиограмма (CTPA) - предпочтительный метод диагностики тромбоэмболии легочной артерии из-за простоты его применения и точности.[28] Хотя CTPA предпочтительнее, есть и другие тесты, которые можно сделать. Например, можно использовать ультразвуковое исследование проксимальной компрессии нижних конечностей (CUS).[28] Это тест, который в основном используется в качестве подтверждающего теста, то есть он подтверждает предыдущий анализ, показывающий наличие или подозрение на наличие тромбоэмболии легочной артерии.[28] По данным поперечного исследования, тесты CUS имеют чувствительность 41% и специфичность 96%.[28]

Если есть опасения, за этим следует тестирование для определения вероятности подтверждения диагноза с помощью визуализации, а затем - визуализация, если другие тесты показали, что существует вероятность диагноза PE.[26][29][30]

Диагноз ПЭ основывается в первую очередь на проверенных клинических критериях в сочетании с выборочным тестированием, поскольку типичные клинические проявления (одышка, грудная боль ) нельзя однозначно отличить от других причин боли в груди и одышки. Решение о проведении медицинской визуализации основано на клинических соображениях, то есть история болезни, симптомы и находки на физический осмотр с последующей оценкой клинической вероятности.[2]

Вероятностное тестирование

Наиболее часто используемый метод прогнозирования клинической вероятности, оценка Уэллса, - это правило клинического прогноза, использование которого осложняется наличием нескольких версий. В 1995 г. Филип Стивен Уэллс, первоначально разработал правило прогнозирования (на основе поиска в литературе) для прогнозирования вероятности ПЭ на основе клинических критериев.[31] Правило предсказания было пересмотрено в 1998 году.[32] Это правило прогнозирования было дополнительно пересмотрено при упрощении во время проверки Уэллсом. и другие. в 2000 г.[33] В публикации 2000 года Уэллс предложил две разные системы оценки, используя пороговые значения 2 или 4 с одним и тем же правилом прогнозирования.[33] В 2001 году Уэллс опубликовал результаты с использованием более консервативного отсечения 2 для создания трех категорий.[34] Дополнительная версия, «модифицированная расширенная версия», использующая более недавнее пороговое значение 2, но включающая результаты первоначальных исследований Уэллса.[31][32] были предложены.[35] Совсем недавно дальнейшее исследование вернулось к более раннему использованию Уэллсом порогового значения в 4 пункта.[33] создать всего две категории.[36]

Существуют дополнительные правила прогнозирования для PE, такие как Женевское правило. Что еще более важно, использование любой Правило связано с уменьшением частоты рецидивов тромбоэмболии.[37]

Оценка Уэллса:[38]

  • клинически подозреваемый DVT - 3,0 балла
  • альтернативный диагноз менее вероятен, чем ПЭ - 3,0 балла
  • тахикардия (пульс> 100) - 1,5 балла
  • иммобилизация (≥ 3d) / операция в предыдущие четыре недели - 1,5 балла
  • история DVT или ЧП - 1,5 балла
  • кровохарканье - 1.0 балл
  • злокачественная опухоль (при лечении в течение шести месяцев) или паллиативная - 1,0 балл

Традиционная интерпретация[33][34][39]

  • Оценка> 6,0 - высокая (вероятность 59% на основе объединенных данных)[29]
  • Балл от 2,0 до 6,0 - средний (вероятность 29% на основе объединенных данных)[29]
  • Оценка <2,0 - низкая (вероятность 15% на основе объединенных данных)[29]

Альтернативная интерпретация[33][36]

  • Оценка> 4 - вероятность ПЭ. Рассмотрите возможность диагностической визуализации.
  • Оценка 4 или меньше - ПЭ маловероятно. Учитывать D-димер чтобы исключить ПЭ.

Рекомендации для диагностический алгоритм были опубликованы ПИОПЕД следователи; однако эти рекомендации не отражают исследования с использованием 64-срезового МДКТ.[29] Эти исследователи рекомендовали:

  • Низкая клиническая вероятность. Если D-димер отрицательный, PE исключается. Если положительный D-димер, получите MDCT и лечение на основании результатов.
  • Умеренная клиническая вероятность. Если D-димер отрицательный, PE исключается. Однакоавторы не были обеспокоены тем, что отрицательный результат MDCT с отрицательным D-димером в этих условиях имеет 5% вероятность оказаться ложным. Предположительно, частота ошибок в 5% упадет, поскольку более широко используется MDCT с 64 срезами. Если положительный D-димер, получите MDCT и лечение на основании результатов.
  • Высокая клиническая вероятность. Перейти к MDCT. Если положительный, лечите, если отрицательный, необходимы дополнительные тесты для исключения ПЭ. D-димер менее 750 мкг / л не исключает ПЭ у лиц с высоким риском.[40]

Критерии исключения легочной эмболии

Критерии исключения легочной эмболии (PERC) помогают оценить людей, у которых есть подозрение на легочную эмболию, но маловероятно. В отличие от счета Уэллса и Женева оценка, которые представляют собой правила клинического прогнозирования, предназначенные для стратификации риска людей с подозрением на ПЭ, правило PERC предназначено для исключения риска ПЭ у людей, когда врач уже разделил их на категорию низкого риска.

Люди из этой категории низкого риска без какого-либо из этих критериев не могут проходить дальнейшее тестирование на ПЭ: низкая сатурация кислорода - СбО2 <95%, односторонний отек ног, кашель с кровью, предшествующий ТГВ или ТЭЛА, недавняя операция или травма, возраст> 50, прием гормонов, учащенное сердцебиение. Обоснование этого решения заключается в том, что дальнейшее тестирование (в частности, КТ-ангиограмма грудной клетки) может причинить больше вреда (от радиационного воздействия и контрастного красителя), чем риск ПЭ.[41] Правило PERC имеет чувствительность 97,4% и специфичность 21,9% с частотой ложноотрицательных результатов 1,0% (16/1666).[42]

Анализы крови

У людей с низким или средним подозрением на ПЭ нормальное D-димер уровень (показан в анализ крови ) достаточно, чтобы исключить возможность тромботической ПЭ, при этом трехмесячный риск тромбоэмболических событий составляет 0,14%.[43] D-димер очень чувствителен, но не специфичен (специфичность около 50%). Другими словами, положительный D-димер не является синонимом PE, но отрицательный D-димер с хорошей степенью уверенности является признаком отсутствия PE.[44] Низкая вероятность предварительного тестирования также важна для исключения ПЭ.[45] Типичное пороговое значение составляет 500 мкг / л, хотя оно варьируется в зависимости от анализа.[46] Однако лицам старше 50 лет рекомендуется изменить пороговое значение на возраст человека, умноженное на 10 мкг / л (с учетом использованного анализа), поскольку это уменьшает количество ложноположительных тестов без пропуска каких-либо дополнительных случаи ПЭ.[27][46][47]

Когда подозревается ПЭ, несколько анализы крови делаются для того, чтобы исключить важные вторичные причины ПЭ. Это включает полный анализ крови, статус свертывания (PT, АЧТВ, TT ) и некоторые скрининговые тесты (скорость оседания эритроцитов, функция почек, ферменты печени, электролиты ). Если один из них является ненормальным, может потребоваться дальнейшее исследование проблемы.[48]

Тропонин при тромбоэмболии легочной артерии уровни повышаются на 16–47%.[49]

Изображения

У типичных людей, не относящихся к группе высокого риска ТЭЛА, визуализация помогает подтвердить или исключить диагноз ТЭЛА после использования более простых тестов первой линии.[26][29][50] Медицинские общества рекомендуют такие тесты, как D-димер сначала предоставить подтверждающие доказательства необходимости визуализации, и визуализация будет сделана, если другие тесты подтвердят умеренную или высокую вероятность обнаружения доказательств, подтверждающих диагноз ПЭ.[29][50]

КТ легочная ангиография является рекомендуемым диагностическим методом визуализации первой линии для большинства людей.[51]

УЗИ ног может подтвердить наличие ПЭ, но не может его исключить.[52]

КТ легочная ангиография

КТ легочная ангиография (CTPA) - это легочная ангиограмма получено с использованием компьютерная томография (CT) с радиоконтраст а не катетеризация правых отделов сердца. Его преимущества в том, что он точен, неинвазивен, он более доступен и может выявить другие заболевания легких в случае отсутствия тромбоэмболии легочной артерии. Точность и неинвазивный характер CTPA также делают его полезным для беременных.[53]

  • На компьютерная томография легочную эмболию можно классифицировать по уровню вдоль артериального дерева.

  • Сегментарная и субсегментарная легочная эмболия с обеих сторон

  • КТ легочная ангиография показаны «седловидный эмбол» на бифуркации основной легочной артерии и тромбозная нагрузка в долевых артериях с обеих сторон.

  • Легочная эмболия (белая стрелка), которая существует давно и вызвала инфаркт легкого (черная стрелка) рассматривается как знак обратного ореола.

Оценка точности КТ ангиографии легких затрудняется быстрым изменением количества рядов детекторов, доступных в многодетекторных КТ (MDCT) машинах.[54] Согласно когортное исследование, однослойный спиральная КТ может помочь диагностировать обнаружение у людей с подозрением на легочную эмболию.[55] В этом исследовании чувствительность было 69% и специфичность было 84%. В этом исследовании, в котором частота обнаружения составила 32%, положительная прогностическая ценность 67,0% и отрицательная прогностическая ценность 85,2%. Однако результаты этого исследования могут быть предвзятыми из-за возможной ошибки включения, поскольку компьютерная томография была последним диагностическим инструментом у людей с тромбоэмболией легочной артерии. Авторы отметили, что отрицательного результата КТ одного среза недостаточно, чтобы исключить легочную эмболию самостоятельно. В отдельном исследовании, в котором использовались 4 и 16 сканеров, сообщалось о чувствительность 83% и специфичность 96%, что означает, что это хороший тест для исключения тромбоэмболии легочной артерии, если она не видна на изображениях, и что он очень хорош для подтверждения наличия тромбоэмболии легочной артерии, если она видна. В этом исследовании было отмечено, что дополнительное тестирование необходимо, когда клиническая вероятность несовместима с результатами визуализации.[56] CTPA не уступает сканированию VQ и выявляет больше эмболов (не обязательно улучшая результат) по сравнению со сканированием VQ.[57]

Сканирование вентиляции / перфузии

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
(A) После вдыхания 20 мКи Ксенон -133 газа, сцинтиграфические изображения получены в задний проекция, показывающая равномерную вентиляцию легких.
(B) После внутривенной инъекции 4 мКи Технеций -99м с маркировкой альбумин, здесь показаны сцинтиграфические изображения в задней проекции. Это и другие взгляды показали снижение активности во многих регионах.

А сканирование вентиляции / перфузии (или V / Q сканирование или легкое сцинтиграфия ) показывает, что некоторые участки легкого вентилируемый но нет перфузированный с кровью (из-за закупорки сгустком).[17] Этот тип обследования так же точен, как и многосрезовая компьютерная томография, но используется реже из-за большей доступности технологии компьютерной томографии. Это особенно полезно для людей, страдающих аллергией на йодированный контраст, нарушение функции почек, или беременная (из-за более низкой лучевой нагрузки по сравнению с КТ).[58][59][60] Тест может быть выполнен с использованием плоского двухмерного изображения или однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ), которая позволяет получать трехмерное изображение.[51] Гибридные устройства, сочетающие ОФЭКТ и КТ (ОФЭКТ / КТ), дополнительно позволяют анатомически характеризовать любую аномалию.

Диагностические тесты с низкой вероятностью / недиагностические тесты

Тесты, которые часто проводятся, но не чувствительный для ПЭ, но может быть диагностическим.

  • Рентген грудной клетки часто делают людям с одышкой, чтобы исключить другие причины, такие как хроническая сердечная недостаточность и перелом ребра. Рентген грудной клетки при ПЭ редко бывает нормальным,[61] но обычно не хватает приметы предполагающие диагноз ПЭ (например, Знак Вестермарка, Горб Хэмптона ).
  • Ультразвуковая эхография ног, также известный как допплер ноги, в поисках тромбоз глубоких вен (ТГВ). Наличие ТГВ, как показано на ультразвуковая эхография ног, самого по себе достаточно, чтобы гарантировать антикоагулянтную терапию, не требуя V / Q или спиральной компьютерной томографии (из-за сильной связи между DVT и PE). Это может быть допустимым подходом в беременность, при котором другие методы увеличивают риск врожденных дефектов у будущего ребенка. Однако отрицательный результат сканирования не исключает ТЭЛА, и может потребоваться сканирование с низкой дозой облучения, если у матери высок риск тромбоэмболии легочной артерии. Поэтому в основном ультразвуковое исследование ног используется при клинических симптомах, указывающих на тромбоз глубоких вен.[60]

Флюороскопическая легочная ангиография

Селективный легочная ангиограмма обнаружение сгустка (обозначенного A), вызывающего обструкцию центральной левой легочной артерии. Запись ЭКГ показана внизу.

Исторически сложилось так, что Золотой стандарт для диагностики был легочная ангиография к рентгеноскопия, но это вышло из употребления с увеличением доступности неинвазивных методов, которые предлагают аналогичную диагностическую точность.[62]

ЭКГ

Электрокардиограмма человека с тромбоэмболией легочной артерии, показывающая синусовая тахикардия приблизительно 100 ударов в минуту, большой зубец S в отведении I, умеренный зубец Q в отведении III, перевернутый зубец T в отведении III и перевернутый зубец T в отведениях V1 и V3.

Основное использование ЭКГ - исключить другие причины боли в груди.[63] An ЭКГ (ЭКГ) обычно проводится людям с болью в груди для быстрой диагностики инфаркты миокарда (сердечные приступы), важный дифференциальный диагноз для человека с болью в груди. Хотя при ТЭЛА могут наблюдаться определенные изменения ЭКГ, ни одно из них не является достаточно конкретным, чтобы подтвердить или достаточно чувствительным, чтобы исключить диагноз.[63] ЭКГ может показать признаки напряжение правого сердца или острый легочное сердце в случаях больших ПЭ - классическими признаками являются большой зубец S в отведении I, большой зубец Q в отведении III и перевернутый Зубец Т в отведении III (S1Q3T3), которое встречается у 12–50% людей с диагнозом, но также встречается у 12% людей без диагноза.[64][65]

Это иногда присутствует (встречается у 20% людей), но может также возникать при других острых состояниях легких и, следовательно, имеет ограниченную диагностическую ценность. Наиболее часто наблюдаемые признаки на ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение оси вправо, и блокада правой ножки пучка Гиса.[66] Однако синусовая тахикардия все еще встречается только у 8–69% людей с ПЭ.[67]

Результаты ЭКГ, связанные с тромбоэмболией легочной артерии, могут указывать на худший прогноз, поскольку шесть результатов, идентифицированных с деформацией правого желудочка на ЭКГ (частота сердечных сокращений> 100 ударов в минуту, S1Q3T3, инвертированные зубцы T в отведениях V1-V4, подъем ST в aVR, полная блокада правой ножки пучка Гиса. , фибрилляция предсердий) связаны с повышенным риском циркуляторного шока и смерти.[68]

Случаи с перевернутой буквой Т в отведениях V1-3 подозреваются на ТЭЛА или инфаркт миокарда нижнего отдела. Случаи PE показывают перевернутые зубцы T в отведениях II и aV.F, но в случаях нижнего инфаркта миокарда не наблюдается инвертированных зубцов T во II и aVF.[69]

Эхокардиография

При массивной и субмассивной ТЭЛА дисфункция правого отдела сердца может проявляться на эхокардиография, признак того, что легочная артерия сильно заблокирован, и Правый желудочек насос низкого давления не может выдержать давление. Некоторые исследования (см. Ниже) предполагают, что это открытие может быть показанием для тромболизис. Не каждому человеку с (подозреваемой) тромбоэмболией легочной артерии требуется эхокардиограмма, но сердечные тропонины или же мозговой натрийуретический пептид может указывать на перенапряжение сердца и требовать эхокардиограммы,[70] и иметь важное значение для прогноза.[71]

Специфический вид правого желудочка на эхокардиографии обозначается как Признак Макконнелла. Это обнаружение акинезии свободной середины стенки, но нормальное движение верхушки. Этот феномен имеет 77% чувствительность и 94% специфичность для диагностики острой тромбоэмболии легочной артерии на фоне дисфункции правого желудочка.[72]

Профилактика

Дальнейшая информация: Профилактика тромбозов

Легочную эмболию можно предотвратить у людей с факторами риска. Люди, госпитализированные в больницу, могут получать профилактические препараты, в том числе нефракционированные. гепарин, низкомолекулярный гепарин (LMWH), или фондапаринукс, и противотромбозные чулки, чтобы снизить риск ТГВ в ноге, который может сместиться и перейти в легкие.[74]

После завершения антикоагулянтной терапии у пациентов с предшествующей ТЭЛА длительный прием аспирина полезен для предотвращения рецидива.[5]

Уход

Антикоагулянтная терапия является основой лечения. Острые поддерживающие процедуры, такие как кислород или же обезболивание, может потребоваться. Люди часто попадают в больницу на ранних этапах лечения и, как правило, остаются под стационарным лечением до INR достиг терапевтического уровня (если используется варфарин). Однако все чаще пациенты с низким риском лечатся в домашних условиях, как это уже принято при лечении ТГВ.[5][75] Доказательств в пользу одного подхода по сравнению с другим мало.[76][нуждается в обновлении ]

Антикоагулянт

Антикоагулянтная терапия - это основа лечения. На протяжении многих лет, антагонисты витамина К (варфарин или реже аценокумарол или же фенпрокумон ) были краеугольным камнем. Поскольку антагонисты витамина К действуют не сразу, начальное лечение проводится инъекционными антикоагулянтами быстрого действия: нефракционированные. гепарин (UFH), низкомолекулярный гепарин (LMWH), или фондапаринукс, в то время как пероральные антагонисты витамина К назначаются и титруются (обычно в рамках стационарного лечения в больнице) до международное нормализованное соотношение, тест, определяющий дозу.[5] Что касается инъекционного лечения, НМГ могут уменьшить кровотечение у людей с тромбоэмболией легочной артерии по сравнению с НФГ.[77] Согласно тому же обзору, НМГ снижали частоту повторных тромботических осложнений и уменьшали размер тромба по сравнению с гепарином.Не было разницы в общей смертности между участниками, получавшими НМГ, и участниками, получавшими нефракционированный гепарин.[77] Антагонисты витамина К требуют частой корректировки дозы и контроля международное нормализованное соотношение (INR). При ПЭ обычно идеальным считается МНО от 2,0 до 3,0.[5] Если на фоне лечения варфарином возникает еще один эпизод ТЭЛА, окно МНО может быть увеличено, например, до 2,5–3,5 (если нет противопоказаний) или антикоагулянт можно заменить другим антикоагулянтом, например НМВ.[нужна цитата ]

В последние годы был введен ряд антикоагулянтов, которые по своим свойствам аналогичны варфарину, но не требуют титрования до МНО. Известный как пероральные антикоагулянты прямого действия эти методы лечения теперь предпочтительнее антагонистов витамина К согласно американским профессиональным рекомендациям.[5] Два из них (ривароксабан и апиксабан ) не требуют начального лечения гепарином или фондапаринуксом, тогда как дабигатран и Эдоксабан делать.[5] Кокрановский обзор показал, что нет никаких доказательств разницы между пероральными DTI (дабигатран, ривароксабан, эдоксабан, апиксабан) и стандартной антикоагулянтной терапией в профилактике рецидивов тромбоэмболии легочной артерии.[78]

У больных раком, у которых развивается тромбоэмболия легочной артерии, курс лечения НМГ предпочтительнее варфарина или других пероральных антикоагулянтов.[5][79] Точно так же беременных женщин лечат низкомолекулярным гепарином до родов, чтобы избежать известных тератогенный эффекты варфарина, особенно на ранних сроках беременности, но его можно применять и при грудном вскармливании.[60]

Антикоагулянтная терапия обычно продолжается в течение 3–6 месяцев или «пожизненно», если в прошлом уже были ТГВ или ТЭЛА, или нет ни одного из обычных преходящих факторов риска.[5][79] У тех, у кого нет известной причины, которая может быть устранена, 2 года лечения могут быть лучше, чем 6 месяцев.[80] Для людей с небольшими ПЭ (известными как субсегментарные ПЭ) эффекты антикоагуляции неизвестны, поскольку они не были должным образом изучены по состоянию на 2020 год.[81]

Тромболизис

Показанием является массивная ПЭ, вызывающая гемодинамическую нестабильность (шок и / или низкое артериальное давление, определяемое как систолическое артериальное давление <90 мм рт. Ст. Или падение давления на 40 мм рт. Ст. В течение> 15 минут, если не вызвано впервые возникшей аритмией, гиповолемией или сепсисом). за тромболизис, ферментативное разрушение сгустка лекарствами. В этой ситуации это лучший доступный метод лечения без противопоказаний, поддерживаемый клиническими рекомендациями.[30][79][82] Также рекомендуется в остановка сердца с известным ЧП.[83]

Катетер-направленный тромболизис (CDT) - это новый метод, который оказался относительно безопасным и эффективным при массивной ПЭ. Это включает доступ к венозной системе путем помещения катетера в вену в паховой области и направления его через вены с помощью рентгеноскопии до тех пор, пока он не окажется рядом с PE в легочном кровотоке. Лекарство, разрушающее сгустки крови, выпускается через катетер, так что его максимальная концентрация находится непосредственно рядом с тромбоэмболом легочной артерии. CDT выполняет интервенционные радиологи или же сосудистые хирурги, а в медицинских центрах, предлагающих CDT, это может быть предложено в качестве лечения первой линии.[84] Катетерный тромболизис с помощью ультразвука изучается.[85]

Использование тромболизиса при немассивной ПЭ все еще обсуждается.[86][87] Некоторые обнаружили, что лечение снижает риск смерти и увеличивает риск кровотечения, в том числе: внутричерепное кровоизлияние.[88] Другие не обнаружили снижения риска смерти.[87]

Фильтр нижней полой вены

Используется фильтр нижней полой вены.

Есть две ситуации, когда фильтр нижней полой вены считается выгодным, и это если антикоагулянтная терапия противопоказан (например, вскоре после серьезной операции), или у человека имеется тромбоэмболия легочной артерии, несмотря на то, что он принимает антикоагулянты.[79] В этих случаях его можно имплантировать для предотвращения попадания новых или существующих ТГВ в легочную артерию и их сочетания с существующей закупоркой.[79] Несмотря на теоретическое преимущество устройства в предотвращении тромбоэмболии легочной артерии, данных, подтверждающих его эффективность, недостаточно.[89]

Фильтры нижней полой вены следует удалить, как только станет безопасным начало использования антикоагулянтов.[79] Хотя современные фильтры предназначены для извлечения, некоторые из них могут быть недоступны из-за осложнений. Долговременный профиль безопасности, связанный с постоянным оставлением фильтра внутри тела, неизвестен.[89]

Хирургия

Хирургическое лечение острой тромбоэмболии легочной артерии (легочная тромбэктомия ) встречается редко, и от него в основном отказались из-за плохих долгосрочных результатов. Однако в последнее время он пережил возрождение с пересмотром хирургической техники и, как считается, приносит пользу некоторым людям.[90] Хроническая тромбоэмболия легочной артерии, приводящая к легочная гипертония (известный как хроническая тромбоэмболическая гипертензия) лечится хирургической процедурой, известной как легочная тромбэндартерэктомия.

Эпидемиология

Ежегодно регистрируется около 10 миллионов случаев легочной эмболии.[23] В Соединенных Штатах тромбоэмболия легочной артерии является основной причиной не менее 10 000–12 000 смертей в год и одной из причин не менее 30–40 000 смертей в год.[9] Истинный заболеваемость легочные эмболии неизвестны, потому что они часто остаются невыявленными или незамеченными до вскрытия.[23] С 1993 по 2012 год увеличилось количество госпитализаций в больницы из-за тромбоэмболии легочной артерии: с 23 случаев на 100 000 человек до 65 случаев на 100 000 человек.[23] Несмотря на это увеличение, за тот же период времени произошло снижение смертности благодаря достигнутым медицинским достижениям.[23]

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), распространенный фактор риска, гораздо чаще встречается у лиц старше 70 лет (в три раза выше, чем у лиц в возрасте от 45 до 69).[23] Вероятно, это связано с более низким уровнем активности среди пожилых людей, что приводит к более высоким показателям неподвижности и ожирения.[23] ВТЭ имеет большой и постоянно растущий показатель летальности.[23] Эта ставка составляет примерно 10% через 30 дней, 15% через три месяца и до 20% через год.[23] Сама по себе легочная эмболия (когда она приводит к госпитализации) приводит к летальному исходу от 5% до 10%, поэтому ВТЭ может играть важную роль в серьезности эмболий.[23]

Если посмотреть на все случаи, то частота смертельной легочной эмболии снизилась с 6% до 2% за последние 25 лет в Соединенных Штатах.[91] В Европе в период с 2013 по 2015 год регистрировалось в среднем около 40 000 смертей в год с тромбоэмболией легочной артерии в качестве основной причины, что является консервативной оценкой из-за потенциальной недостаточной диагностики.[10]

Прогноз

Большой седловидный эмбол в легочной артерии (белые стрелки).

Менее 5-10% симптоматических ПЭ приводят к летальному исходу в течение первого часа после появления симптомов.[30][83]

Для стратификации риска используется несколько маркеров, которые также являются независимыми предикторами неблагоприятного исхода. К ним относятся гипотония, кардиогенный шок, обморок, признаки дисфункции правых отделов сердца и повышенные сердечные ферменты.[30] Некоторые изменения ЭКГ, включая S1Q3T3, также коррелируют с худшим краткосрочным прогнозом.[21] Были и другие факторы, связанные с пациентом, такие как: ХОБЛ и хроническая сердечная недостаточность, как считается, также играет роль в прогнозе.[30]

Прогноз зависит от объема пораженного легкого и наличия других заболеваний; хроническая эмболизация легкого может привести к легочная гипертония. После массивной ТЭЛА эмбол должен как-то рассосаться, чтобы пациент выжил. При тромботической ПЭ тромб может разрушаться фибринолиз, или он может быть организован и реканализован так, чтобы через сгусток образовался новый канал. Наиболее быстро кровоток восстанавливается в первые 1-2 дня после ПЭ.[92] После этого улучшение замедляется, и некоторые недостатки могут быть постоянными. Существуют разногласия по поводу того, нужно ли вообще лечение мелких субсегментарных ПЭ.[93] и существуют некоторые свидетельства того, что пациенты с субсегментарной ПЭ могут хорошо себя чувствовать без лечения.[56][94]

После прекращения антикоагуляции риск фатальной тромбоэмболии легочной артерии составляет 0,5% в год.[95]

Смертность из необработанных ПЭ составило 26%. Эта цифра взята из исследования, опубликованного в 1960 году Барритом и Джорданом.[96] которые сравнивали антикоагулянтную терапию с плацебо для лечения ПЭ. Барритт и Джордан проводили свое исследование в Бристольский королевский лазарет в 1957 году. Это исследование - единственное плацебо-контролируемое испытание, когда-либо изучавшее место антикоагулянтов в лечении ПЭ, результаты которого были настолько убедительны, что это испытание никогда не повторялось, что было бы признано неэтичным. Тем не менее, заявленный уровень смертности в 26% в группе плацебо, вероятно, является преувеличением, учитывая, что современные технологии могли обнаруживать только тяжелые формы ПЭ.

Прогноз смертности

Инструменты оценки PESI и sPESI позволяют оценить смертность пациентов. Женевские правила прогнозирования и критерии Уэллса используются для расчета предтестовой вероятности пациентов для прогнозирования тромбоэмболии легочной артерии. Эти баллы являются инструментами, которые следует использовать для клинической оценки при выборе диагностического тестирования и типов терапии.[97] Алгоритм PESI включает 11 обычно доступных клинических переменных.[98] Он помещает субъектов в один из пяти классов (I-V) с 30-дневной смертностью от 1,1% до 24,5%. Пациенты классов I и II относятся к группе низкого риска, а лица классов III-V - к группе высокого риска.[98]

Рекомендации

  1. ^ а б c «Каковы признаки и симптомы легочной эмболии?». NHLBI. 1 июля 2011 г. В архиве из оригинала 9 марта 2016 г.. Получено 12 марта 2016.
  2. ^ а б c d е Goldhaber SZ (2005). «Легочная тромбоэмболия». В Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS и др. (ред.). Принципы внутренней медицины Харрисона (16-е изд.). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл. С. 1561–65. ISBN  978-0-07-139140-5.
  3. ^ а б c d е «Кто подвержен риску тромбоэмболии легочной артерии?». NHLBI. 1 июля 2011 г. В архиве из оригинала 15 февраля 2016 г.. Получено 12 марта 2016.
  4. ^ а б c d "Как диагностируется легочная эмболия?". NHLBI. 1 июля 2011 г. В архиве из оригинала 7 апреля 2016 г.. Получено 12 марта 2016.
  5. ^ а б c d е ж грамм час я j k Кирон С., Акл Э.А., Орнелас Дж., Блайвас А., Хименес Д., Боунамо Х. и др. (Февраль 2016). «Антитромботическая терапия при ВТЭ: руководство CHEST и отчет экспертной комиссии». Грудь. 149 (2): 315–352. Дои:10.1016 / j.chest.2015.11.026. PMID  26867832.
  6. ^ а б c d "Что такое легочная эмболия?". NHLBI. 1 июля 2011 г. В архиве из оригинала 12 марта 2016 г.. Получено 12 марта 2016.
  7. ^ а б Рахимтула А., Бергин Дж. Д. (февраль 2005 г.). «Острая тромбоэмболия легочной артерии: обновленная информация о диагностике и лечении». Актуальные проблемы кардиологии. 30 (2): 61–114. Дои:10.1016 / j.cpcardiol.2004.06.001. PMID  15650680.
  8. ^ а б Раскоб Г.Е., Ангчайсуксири П., Бланко А.Н., Буллер Х., Галлус А., Хант Б.Дж. и др. (Ноябрь 2014 г.). «Тромбоз: основная причина глобального бремени болезней». Артериосклероз, тромбоз и биология сосудов. 34 (11): 2363–71. Дои:10.1161 / atvbaha.114.304488. PMID  25304324.
  9. ^ а б c Barco, S .; и другие. (2020). «Смертность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии в зависимости от возраста и пола, в США и Канаде, 2000-18 годы: анализ базы данных ВОЗ по смертности и базы данных CDC по множественным причинам смерти». Ланцет респираторной медицины. Дои:10.1016 / S2213-2600 (20) 30417-3.
  10. ^ а б Barco, S .; и другие. (2020). «Тенденции смертности, связанной с тромбоэмболией легочной артерии в Европейском регионе, 2000-15 годы: анализ данных регистрации актов гражданского состояния из базы данных ВОЗ о смертности». Ланцет респираторной медицины. Дои:10.1016 / S2213-2600 (19) 30354-6.
  11. ^ Тинтиналли JE (2010). Экстренная медицина: всестороннее руководство (Медицина неотложной помощи (Тинтиналли)) (7-е изд.). Нью-Йорк: компании McGraw-Hill. п. 432. ISBN  978-0-07-148480-0.
  12. ^ "Что вызывает легочную эмболию?". NHLBI. 1 июля 2011 г. В архиве из оригинала 7 апреля 2016 г.. Получено 12 марта 2016.
  13. ^ Панталео Г., Луиджи Н., Федерика Т., Паола С., Маргерита Н., Тахир М. (2014). «Эмболия околоплодными водами: обзор». Текущая фармацевтическая биотехнология. 14 (14): 1163–7. Дои:10.2174/1389201015666140430161404. PMID  24804726.
  14. ^ «Другие названия легочной эмболии». 1 июля 2011 г. В архиве из оригинала 16 марта 2016 г.. Получено 12 марта 2016.
  15. ^ «Как можно предотвратить легочную эмболию?». NHLBI. 1 июля 2011 г. В архиве из оригинала 7 апреля 2016 г.. Получено 12 марта 2016.
  16. ^ а б "Как лечится легочная эмболия?". NHLBI. 1 июля 2011 г. В архиве из оригинала 9 марта 2016 г.. Получено 12 марта 2016.
  17. ^ а б Льюис С., Дирксен С., Хейткемпер М., Бухер Л. (2014). Медико-хирургический уход: оценка и лечение клинических проблем (9-е изд.). Сент-Луис, Миссури: Эльзевьер Мосби. п. 552. ISBN  978-0-323-08678-3.
  18. ^ Окаб З., Гансхорн Х., Шелдон Р. (апрель 2018 г.). «Распространенность тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с обмороком. Систематический обзор и метаанализ». Американский журнал неотложной медицины. 36 (4): 551–555. Дои:10.1016 / j.ajem.2017.09.015. PMID  28947223.
  19. ^ Stein PD, Sostman HD, Hull RD, Goodman LR, Leeper KV, Gottschalk A, et al. (Март 2009 г.). «Диагностика тромбоэмболии легочной артерии в отделении коронарной терапии». Американский журнал кардиологии. 103 (6): 881–6. Дои:10.1016 / j.amjcard.2008.11.040. ЧВК  2717714. PMID  19268750.
  20. ^ Pregerson DB, Краткие сведения: неотложная медицина, 4-е издание. EMresource.org
  21. ^ а б Джафф М.Р., Макмертри М.С., Арчер С.Л., Кушман М., Гольденберг Н., Голдхабер С.З. и др. (Апрель 2011 г.). Совет Американской кардиологической ассоциации по сердечно-сосудистым заболеваниям, интенсивной терапии, периоперационным вмешательствам и реанимации, Совет Американской кардиологической ассоциации по заболеваниям периферических сосудов, Совет Американской кардиологической ассоциации по артериосклерозу, тромбозам и биологии сосудов. «Лечение массивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза подвздошно-бедренной глубоких вен и хронической тромбоэмболической легочной гипертензии: научное заявление Американской кардиологической ассоциации». Тираж. 123 (16): 1788–830. Дои:10.1161 / CIR.0b013e318214914f. PMID  21422387.
  22. ^ Ферри, Ф (2012). Клинический консультант Ферри. Сент-Луис: Мосби.
  23. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р s Турец, Мередит; Сидерис, Андрей; Фридман, Орен; Трифатхи, Нидхи; Горовиц, Джеймс (июнь 2018 г.). «Эпидемиология, патофизиология и естествознание легочной эмболии». Семинары по интервенционной радиологии. 35 (02): 92–98. Дои:10.1055 / с-0038-1642036. ISSN  0739-9529.
  24. ^ а б c d Топлис, Эмма; Мортимор, Джерри (2020-01-09). «Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии». Британский журнал медсестер (Mark Allen Publishing). 29 (1): 22–26. Дои:10.12968 / bjon.2020.29.1.22. ISSN  0966-0461. PMID  31917939.
  25. ^ «Легочная эмболия». Медицинская энциклопедия MedlinePlus. В архиве с оригинала 25 апреля 2017 г.. Получено 24 апреля 2017.
  26. ^ а б c Американский колледж радиологии. «Пять вещей, которые должны задать вопросы врачам и пациентам» (PDF). Мудрый выбор: инициатива Фонд ABIM. Американский колледж радиологии. В архиве (PDF) из оригинала 16 апреля 2012 г.. Получено 17 августа, 2012.
  27. ^ а б Раджа А.С., Гринберг Д.О., Казим А., Денберг Т.Д., Фиттерман Н., Шуур Д.Д. (ноябрь 2015 г.). «Оценка пациентов с подозрением на острую тромбоэмболию легочной артерии: рекомендации по передовой практике Комитета по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей». Анналы внутренней медицины. 163 (9): 701–11. Дои:10.7326 / M14-1772. PMID  26414967.
  28. ^ а б c d Уллах, Саид; Ян, Саид Уллах; Рехман, Хабиб Ур; Батт, Наджма Икбал; Рауф, Мухаммад Абдур; Шах, Сабир; Ян, Мухаммад Яхья (2019-03-09). «ПРОДУКТИВНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ В PAKISTAN HEART JOURNAL С 2005 ПО 2018: НАУЧНОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ». Пакистанский журнал сердца. 52 (2). Дои:10.47144 / phj.v52i2.1763. ISSN  2227-9199.
  29. ^ а б c d е ж грамм Stein PD, Woodard PK, Weg JG, Wakefield TW, Tapson VF, Sostman HD и др. (Январь 2007 г.). «Пути диагностики острой тромбоэмболии легочной артерии: рекомендации исследователей PIOPED II». Радиология. 242 (1): 15–21. Дои:10.1148 / радиол.2421060971. PMID  17185658.
  30. ^ а б c d е Константинидес С.В., Торбицки А., Аньелли Г., Данчин Н., Фицморис Д., Галье Н. и др. (Ноябрь 2014 г.). «Рекомендации ESC 2014 г. по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии». Европейский журнал сердца. 35 (43): 3033–69, 3069a – 3069k. Дои:10.1093 / eurheartj / ehu283. PMID  25173341.
  31. ^ а б Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, Lensing AW, Foster G, Kearon C, et al. (Май 1995 г.). «Точность клинической оценки тромбоза глубоких вен». Ланцет. 345 (8961): 1326–30. Дои:10.1016 / S0140-6736 (95) 92535-X. PMID  7752753.
  32. ^ а б Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG и др. (Декабрь 1998 г.). «Использование клинической модели для безопасного ведения пациентов с подозрением на легочную эмболию». Анналы внутренней медицины. 129 (12): 997–1005. Дои:10.7326/0003-4819-129-12-199812150-00002. PMID  9867786.
  33. ^ а б c d е Уэллс П.С., Андерсон Д.Р., Роджер М., Гинзберг Дж. С., Кеарон С., Гент М. и др. (Март 2000 г.). «Получение простой клинической модели для классификации вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов: повышение полезности моделей с помощью D-димера SimpliRED». Тромбоз и гемостаз. 83 (3): 416–20. Дои:10.1055 / с-0037-1613830. PMID  10744147.
  34. ^ а б Уэллс П.С., Андерсон Д.Р., Роджер М., Стиелл И., Драйер Дж. Ф., Барнс Д. и др. (Июль 2001 г.). «Исключение тромбоэмболии легочной артерии у постели больного без диагностической визуализации: ведение пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии, поступающих в отделение неотложной помощи, с использованием простой клинической модели и d-димера». Анналы внутренней медицины. 135 (2): 98–107. Дои:10.7326/0003-4819-135-2-200107170-00010. PMID  11453709.
  35. ^ Sanson BJ, Lijmer JG, Mac Gillavry MR, Turkstra F, Prins MH, Büller HR (февраль 2000 г.). «Сравнение оценки клинической вероятности и двух клинических моделей у пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. Исследовательская группа ANTELOPE». Тромбоз и гемостаз. 83 (2): 199–203. Дои:10.1055 / с-0037-1613785. PMID  10739372.
  36. ^ а б van Belle A, Büller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW и др. (Январь 2006 г.). «Эффективность лечения подозреваемой тромбоэмболии легочной артерии с использованием алгоритма, сочетающего клиническую вероятность, тестирование D-димера и компьютерную томографию». JAMA. 295 (2): 172–9. Дои:10.1001 / jama.295.2.172. PMID  16403929.
  37. ^ Рой П.М., Мейер Дж., Вьель Б., Ле Галл С., Вершурен Ф., Карпентье Ф. и др. (Февраль 2006 г.). «Соответствие диагностического лечения и исходы подозреваемой тромбоэмболии легочной артерии». Анналы внутренней медицины. 144 (3): 157–64. CiteSeerX  10.1.1.1032.7193. Дои:10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00003. PMID  16461959.
  38. ^ Нефф MJ (август 2003 г.). «ACEP издает клиническую политику по оценке и лечению тромбоэмболии легочной артерии». Американский семейный врач. 68 (4): 759–60. PMID  12952389. В архиве из оригинала от 26.09.2007.
  39. ^ Яп К.С., Калфф В., Турлаков А., Келли М.Дж. (сентябрь 2007 г.). «Перспективная переоценка полезности оценки Уэллса в выявлении тромбоэмболии легочной артерии». Медицинский журнал Австралии. 187 (6): 333–6. Дои:10.5694 / j.1326-5377.2007.tb01274.x. PMID  17874979.
  40. ^ van Es N, van der Hulle T., Büller HR, Klok FA, Huisman MV, Galipienzo J, Di Nisio M (февраль 2017 г.). «Безопасно ли автономное тестирование D-димера для исключения острой тромбоэмболии легочной артерии?». Журнал тромбоза и гемостаза. 15 (2): 323–328. Дои:10.1111 / jth.13574. PMID  27873439.
  41. ^ Клайн Дж. А., Митчелл А. М., Кабрхель С., Ричман П. Б., Кортни Д. М. (август 2004 г.). «Клинические критерии для предотвращения ненужных диагностических исследований у пациентов отделения неотложной помощи с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии». Журнал тромбоза и гемостаза. 2 (8): 1247–55. Дои:10.1111 / j.1538-7836.2004.00790.x. PMID  15304025.
  42. ^ Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, Moore CL, Smithline HA, Plewa MC, et al. (Май 2008 г.). «Проспективная многоцентровая оценка критериев исключения легочной эмболии». Журнал тромбоза и гемостаза. 6 (5): 772–80. Дои:10.1111 / j.1538-7836.2008.02944.x. PMID  18318689.
  43. ^ Carrier M, Righini M, Djurabi RK, Huisman MV, Perrier A., ​​Wells PS, et al. (Май 2009 г.). «VIDAS D-димер в сочетании с клинической вероятностью перед тестированием для исключения легочной эмболии. Систематический обзор исследований результатов лечения». Тромбоз и гемостаз. 101 (5): 886–92. Дои:10.1160 / TH-08-10-0689. PMID  19404542.
  44. ^ Schrecengost JE, LeGallo RD, Boyd JC, Moons KG, Gonias SL, Rose CE, Bruns DE (сентябрь 2003 г.). «Сравнение диагностической точности тестирования D-димера у амбулаторных и госпитализированных пациентов для оценки подозрения на тромбоэмболию легочной артерии». Клиническая химия. 49 (9): 1483–90. Дои:10.1373/49.9.1483. PMID  12928229.
  45. ^ Кроуфорд Ф., Андрас А., Уэлч К., Ширес К., Килинг Д., Чаппелл Ф.М. и др. (Кокрановская сосудистая группа) (август 2016 г.). «Тест на D-димер для исключения диагноза тромбоэмболии легочной артерии». Кокрановская база данных систематических обзоров (8): CD010864. Дои:10.1002 / 14651858.CD010864.pub2. ЧВК  6457638. PMID  27494075.
  46. ^ а б Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, Zuithoff NP, Janssen KJ, Douma RA и др. (Май 2013). «Диагностическая точность стандартных или скорректированных по возрасту пороговых значений D-димера у пожилых пациентов с подозрением на венозную тромбоэмболию: систематический обзор и метаанализ». BMJ. 346: f2492. Дои:10.1136 / bmj.f2492. ЧВК  3643284. PMID  23645857.
  47. ^ ван Эс Н, ван дер Хулле Т., ван Эс Дж., ден Экстер П.Л., Дума Р.А., Гёкоп Р.Дж. и др. (Август 2016 г.). «Правило Уэллса и тестирование d-димера для исключения легочной эмболии: систематический обзор и метаанализ данных отдельных пациентов». Анналы внутренней медицины. 165 (4): 253–61. Дои:10,7326 / м16-0031. PMID  27182696.
  48. ^ Верман Х.А., Каррен К., Мистович Дж. (2014). «Другие условия, вызывающие респираторный дистресс: легочная эмболия». В Верман А. Ховард, Мистович Дж, Каррен К. (ред.). Догоспитальная неотложная помощь, 10e. Pearson Education, Inc. стр. 456.
  49. ^ Сёне М., Тен Вольде М., Бюллер HR (ноябрь 2004 г.). «Биомаркеры при тромбоэмболии легочной артерии». Текущее мнение в кардиологии. 19 (6): 558–62. Дои:10.1097 / 01.hco.0000138991.82347.0e. PMID  15502498.
  50. ^ а б Торбицки А., Перье А., Константинидес С., Аньелли Г., Галье Н., Прущик П. и др. (Сентябрь 2008 г.). «Рекомендации по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии: Целевая группа по диагностике и лечению острой эмболии легочной артерии Европейского общества кардиологов (ESC)». Европейский журнал сердца. 29 (18): 2276–315. Дои:10.1093 / eurheartj / ehn310. PMID  18757870.
  51. ^ а б Штейн П.Д., Фриман Л.М., Состман HD, Гудман Л.Р., Вудард П.К., Найдич Д.П. и др. (Декабрь 2009 г.). «ОФЭКТ при острой тромбоэмболии легочной артерии». Журнал ядерной медицины (Рассмотрение). 50 (12): 1999–2007. Дои:10.2967 / jnumed.109.063958. PMID  19949025.
  52. ^ Да Коста Родригес Дж., Альзуфар С., Combescure C, Ле Гал Дж., Перье А. (сентябрь 2016 г.). «Диагностические характеристики компрессионного ультразвукового исследования вен нижних конечностей при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии: метаанализ». Журнал тромбоза и гемостаза. 14 (9): 1765–72. Дои:10.1111 / jth.13407. PMID  27377039.
  53. ^ van Mens, Thijs E; Scheres, Luuk JJ; де Йонг, Paulien G; Лифланг, Мариска М.Г.; Нийкютер, Матильда; Миддельдорп, Саския (26 января 2017 г.). Кокрановская сосудистая группа (ред.). «Визуализация для исключения тромбоэмболии легочной артерии при беременности». Кокрановская база данных систематических обзоров. 1: CD011053. Дои:10.1002 / 14651858.CD011053.pub2. ЧВК  6464730. PMID  28124411.
  54. ^ Schaefer-Prokop C, Prokop M (ноябрь 2005 г.). «МДКТ для диагностики острой тромбоэмболии легочной артерии». Европейская радиология. 15 Дополнение 4 (Дополнение 4): Д37-41. Дои:10.1007 / s10406-005-0144-3. PMID  16479644.
  55. ^ Ван Стрижен М.Дж., Де Монье В., Кифт Г.Дж., Паттинама П.М., Принс М.Х., Хьюисман М.В. (январь 2005 г.). «Точность спиральной КТ с одним детектором в диагностике тромбоэмболии легочной артерии: проспективное многоцентровое когортное исследование последовательных пациентов с аномальной перфузионной сцинтиграфией». Журнал тромбоза и гемостаза. 3 (1): 17–25. Дои:10.1111 / j.1538-7836.2004.01064.x. PMID  15634261.
  56. ^ а б Штейн П.Д., Фаулер С.Е., Гудман Л.Р., Готтшалк А., Хейлз К.А., Халл Р.Д. и др. (Июнь 2006 г.). «Многодетекторная компьютерная томография при острой тромбоэмболии легочной артерии». Медицинский журнал Новой Англии. 354 (22): 2317–27. Дои:10.1056 / NEJMoa052367. PMID  16738268.
  57. ^ Андерсон Д.Р., Кан С.Р., Роджер М.А., Ковач М.Дж., Моррис Т., Хирш А. и др. (Декабрь 2007 г.). «Компьютерная томографическая ангиография легких по сравнению с вентиляционно-перфузионным сканированием легких у пациентов с подозрением на легочную эмболию: рандомизированное контролируемое исследование». JAMA. 298 (23): 2743–53. Дои:10.1001 / jama.298.23.2743. PMID  18165667.
  58. ^ Скарсбрук А.Ф., Глисон Ф.В. (февраль 2007 г.). «Исследование подозрения на тромбоэмболию легочной артерии при беременности». BMJ. 334 (7590): 418–9. Дои:10.1136 / bmj.39071.617257.80. ЧВК  1804186. PMID  17322258. В архиве из оригинала от 04.09.2007.
  59. ^ Леунг А.Н., Булл Т.М., Яешке Р., Локвуд С.Дж., Буазель П.М., Гурвиц Л.М. и др. (Ноябрь 2011 г.). «Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества / Общества торакальной радиологии: оценка подозреваемой тромбоэмболии легочной артерии при беременности». Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 184 (10): 1200–8. Дои:10.1164 / rccm.201108-1575ST. PMID  22086989.
  60. ^ а б c Томсон А.Дж., Грир И.А. (апрель 2015 г.). «Тромбоз и эмболия во время беременности и в послеродовом периоде, неотложная помощь (рекомендация № 37b)». Королевский колледж акушеров и гинекологов. Получено 4 июн 2018.
  61. ^ Уорсли Д.Ф., Алави А., Арончик Дж. М., Чен Дж. Т., Гринспен Р. Х., Рэвин К. Э. (октябрь 1993 г.). «Рентгенологические данные грудной клетки у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии: наблюдения из исследования PIOPED». Радиология. 189 (1): 133–6. Дои:10.1148 / радиология.189.1.8372182. PMID  8372182.
  62. ^ Константинидес С.В., Торбицки А., Аньелли Г., Данчин Н., Фицморис Д., Галье Н. и др. (Ноябрь 2014 г.). «Рекомендации ESC 2014 г. по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии». Европейский журнал сердца. 35 (43): 3033–69, 3069a – 3069k. Дои:10.1093 / eurheartj / ehu283. PMID  25173341. Легочная ангиография на протяжении десятилетий оставалась «золотым стандартом» для диагностики или исключения ТЭЛА, но в настоящее время выполняется редко, поскольку менее инвазивная КТ-ангиография обеспечивает аналогичную диагностическую точность.
  63. ^ а б Браун Г., Хогг К. (октябрь 2005 г.). «Отчет о лучших доказательствах. Диагностическая ценность электрокардиограммы для диагностики тромбоэмболии легочной артерии». Журнал неотложной медицины. 22 (10): 729–30. Дои:10.1136 / emj.2005.029041. ЧВК  1726554. PMID  16189038.
  64. ^ Матту, отредактированный Амалом; Гоял, Дипи (2007). Скорая медицинская помощь, избегая ловушек и улучшая результаты. Молден, Массачусетс: Blackwell Pub./BMJ Books. п. 9. ISBN  9780470755174. В архиве из оригинала от 08.09.2017.CS1 maint: дополнительный текст: список авторов (ссылка на сайт)
  65. ^ Макгинн С, Белый ПД (1935). «Острое легочное сердце в результате тромбоэмболии легочной артерии». J Am Med Assoc. 104 (17): 1473–80. Дои:10.1001 / jama.1935.02760170011004.
  66. ^ Роджер М., Макропулос Д., Турек М., Кевийон Дж., Раймонд Ф., Расули П., Уэллс П.С. (октябрь 2000 г.). «Диагностическое значение электрокардиограммы при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии». Американский журнал кардиологии. 86 (7): 807–9, A10. Дои:10.1016 / S0002-9149 (00) 01090-0. PMID  11018210.
  67. ^ Амаль Матту; Дипи Гоял; Барретт, Джеффри В .; Джошуа Бродер; ДеАнгелис, Майкл; Питер Дебльё; Гас М. Гармель; Ричард Харриган; Дэвид Каррас; Анита Л'Италиен; Дэвид Манти (2007). Неотложная медицина: избегаем ловушек и улучшаем результаты. Malden, Mass: Blackwell Pub./BMJ Books. п. 10. ISBN  978-1-4051-4166-6.
  68. ^ Шопп Дж. Д., Стюарт Л. К., Эммет Т. В., Клайн Дж. А. (октябрь 2015 г.). «Результаты электрокардиографии в 12 отведениях, которые позволяют прогнозировать шок кровообращения в результате тромбоэмболии легочной артерии: систематический обзор и метаанализ». Академическая неотложная медицина. 22 (10): 1127–37. Дои:10.1111 / acem.12769. ЧВК  5306533. PMID  26394330.
  69. ^ Косуге М., Эбина Т., Хиби К., Цукахара К., Ивахаши Н., Гохбара М. и др. (Декабрь 2012 г.). «Различия в отрицательных зубцах T среди острого коронарного синдрома, острой тромбоэмболии легочной артерии и кардиомиопатии Такоцубо». European Heart Journal - Неотложная сердечно-сосудистая помощь. 1 (4): 349–57. Дои:10.1177/2048872612466790. ЧВК  3760560. PMID  24062927.
  70. ^ Kucher N, Goldhaber SZ (ноябрь 2003 г.). «Кардиологические биомаркеры для стратификации риска пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии». Тираж. 108 (18): 2191–4. Дои:10.1161 / 01.CIR.0000100687.99687.CE. PMID  14597581.
  71. ^ Lankeit M, Jiménez D, Kostrubiec M, Dellas C, Hasenfuss G, Pruszczyk P, Konstantinides S (декабрь 2011 г.). «Прогностическая ценность высокочувствительного анализа тропонина Т и упрощенного индекса тяжести легочной эмболии у гемодинамически стабильных пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии: проспективное валидационное исследование». Тираж. 124 (24): 2716–24. Дои:10.1161 / CIRCULATIONAHA.111.051177. PMID  22082681.
  72. ^ МакКоннелл М.В., Соломон С.Д., Райан М.Э., Come PC, Goldhaber SZ, Lee RT (август 1996 г.). «Региональная дисфункция правого желудочка, обнаруженная с помощью эхокардиографии при острой тромбоэмболии легочной артерии». Американский журнал кардиологии. 78 (4): 469–73. Дои:10.1016 / S0002-9149 (96) 00339-6. PMID  8752195.
  73. ^ а б "Ответ UOTW # 2 - УЗИ недели". УЗИ недели. В архиве из оригинала 12 января 2017 г.. Получено 27 мая 2017.
  74. ^ Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. Клиническое руководство 92: Венозная тромбоэмболия: снижение риска: снижение риска венозной тромбоэмболии (тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии) у пациентов, госпитализированных. Лондон, январь 2010 г.
  75. ^ Винсон Д.Р., Зехтабчи С., Йили Д.М. (ноябрь 2012 г.). «Можно ли безопасно лечить отдельных пациентов с впервые выявленной тромбоэмболией легочной артерии без госпитализации? Систематический обзор». Анналы неотложной медицины. 60 (5): 651–662.e4. Дои:10.1016 / j.annemergmed.2012.05.041. PMID  22944455.
  76. ^ Yoo HH, Queluz TH, El Dib R (январь 2016 г.). «Антикоагулянтное лечение субсегментарной тромбоэмболии легочной артерии». Кокрановская база данных систематических обзоров (1): CD010222. Дои:10.1002 / 14651858.CD010222.pub3. PMID  26756331.
  77. ^ а б Робертсон Л., Джонс Л. Е. (февраль 2017 г.). «Фиксированная доза подкожного низкомолекулярного гепарина по сравнению с скорректированной дозой нефракционированного гепарина для начального лечения венозной тромбоэмболии». Кокрановская база данных систематических обзоров. 2: CD001100. Дои:10.1002 / 14651858.CD001100.pub4. ЧВК  6464611. PMID  28182249.
  78. ^ Робертсон Л., Кестевен П., МакКаслин Дж. Э. и др. (Кокрановская группа сосудов) (декабрь 2015 г.). «Пероральные прямые ингибиторы тромбина или пероральные ингибиторы фактора Ха для лечения легочной эмболии». Кокрановская база данных систематических обзоров (12): CD010957. Дои:10.1002 / 14651858.CD010957.pub2. ЧВК  6463831. PMID  26636644.
  79. ^ а б c d е ж Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. Клиническое руководство 144: Венозные тромбоэмболические заболевания: лечение венозных тромбоэмболических заболеваний и роль тестирования на тромбофилию. Лондон, 2012 год.
  80. ^ Май V, Гуай CA, Perreault L, Bonnet S, Bertoletti L, Lacasse Y и др. (Июнь 2019). «Расширенная антикоагуляция при ВТЭ: систематический обзор и метаанализ». Грудь. 155 (6): 1199–1216. Дои:10.1016 / j.chest.2019.02.402. PMID  31174635.
  81. ^ Yoo, Hugo Hb; Нуньес-Ногейра, Ваня Сантос; Fortes Villas Boas, Пауло Х. (2 февраля 2020 г.). «Антикоагулянтное лечение субсегментарной тромбоэмболии легочной артерии». Кокрановская база данных систематических обзоров. 2: CD010222. Дои:10.1002 / 14651858.CD010222.pub4. ISSN  1469-493X. ЧВК  7004894. PMID  32030721.
  82. ^ Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, Harrington R, Schünemann HJ (июнь 2008 г.). «Краткое содержание: Научно обоснованные клинические рекомендации Американского колледжа врачей-терапевтов (8-е издание)». Грудь. 133 (6 Прил.): 71S – 109S. Дои:10.1378 / сундук.08-0693. PMID  18574259.[постоянная мертвая ссылка ]
  83. ^ а б Лавонас Э.Дж., Дреннан И.Р., Габриэлли А., Хеффнер А.С., Хойте СО, Оркин А.М. и др. (Ноябрь 2015 г.). «Часть 10: Особые обстоятельства реанимации: Обновление рекомендаций Американской кардиологической ассоциации 2015 года по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи». Тираж. 132 (18 Прил. 2): S501-18. Дои:10.1161 / cir.0000000000000264. PMID  26472998.
  84. ^ Куо В.Т., Гулд М.К., Луи Д.Д., Розенберг Дж.К., Сзе Д.Й., Хофманн Л.В. (ноябрь 2009 г.). «Катетерная терапия для лечения массивной тромбоэмболии легочной артерии: систематический обзор и метаанализ современных методов». Журнал сосудистой и интервенционной радиологии. 20 (11): 1431–40. Дои:10.1016 / j.jvir.2009.08.002. PMID  19875060.
  85. ^ Энгельбергер Р.П., Кучер Н. (март 2014 г.). «Ультразвуковой тромболизис при острой тромбоэмболии легочной артерии: систематический обзор». Европейский журнал сердца. 35 (12): 758–64. Дои:10.1093 / eurheartj / ehu029. PMID  24497337.
  86. ^ Хао Кью, Донг Б.Р., Юэ Дж., Ву Т., Лю ДжиДж. (декабрь 2018 г.). Кокрановская сосудистая группа (ред.). «Тромболитическая терапия тромбоэмболии легочной артерии». Кокрановская база данных систематических обзоров. 12: CD004437. Дои:10.1002 / 14651858.CD004437.pub5. ЧВК  6516871. PMID  30560579.
  87. ^ а б Накамура С., Такано Х., Кубота Ю., Асаи К., Симидзу В. (июль 2014 г.). «Влияние эффективности тромболитической терапии на смертность пациентов с острой субмассивной тромбоэмболией легочной артерии: метаанализ». Журнал тромбоза и гемостаза. 12 (7): 1086–95. Дои:10.1111 / jth.12608. PMID  24829097.
  88. ^ Чаттерджи С., Чакраборти А., Вайнберг И., Кадакия М., Виленски Р. Л., Сардар П. и др. (Июнь 2014 г.). «Тромболизис при тромбоэмболии легочной артерии и риск общей смертности, большого кровотечения и внутричерепного кровоизлияния: метаанализ». JAMA. 311 (23): 2414–21. Дои:10.1001 / jama.2014.5990. PMID  24938564.
  89. ^ а б Янг, Тим; Шрирам, Кришна Баджи (8 октября 2020 г.). «Фильтры полой вены для профилактики тромбоэмболии легочной артерии». Кокрановская база данных систематических обзоров. 10: CD006212. Дои:10.1002 / 14651858.CD006212.pub5. ISSN  1469-493X. PMID  33027844.
  90. ^ Августинос П., Уриэль К. (август 2004 г.). «Инвазивные подходы к лечению венозной тромбоэмболии». Тираж. 110 (9 Дополнение 1): I27-34. Дои:10.1161 / 01.CIR.0000140900.64198.f4. PMID  15339878.
  91. ^ Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., Митчелл Р.Н. (2010). Базовая патология. Нью-Дели: Эльзевир. п. 98. ISBN  978-81-312-1036-9.
  92. ^ Уокер Р., Гудвин Дж., Джексон Дж. А. (октябрь 1970 г.). «Разрешение тромбоэмболии легочной артерии». Британский медицинский журнал. 4 (5728): 135–9. Дои:10.1136 / bmj.4.5728.135. ЧВК  1819885. PMID  5475816.
  93. ^ Le Gal G, Righini M, Parent F, van Strijen M, Couturaud F (апрель 2006 г.). «Диагностика и лечение субсегментарной тромбоэмболии легочной артерии». Журнал тромбоза и гемостаза. 4 (4): 724–31. Дои:10.1111 / j.1538-7836.2006.01819.x. PMID  16634736.
  94. ^ Perrier A, Bounameaux H (июнь 2006 г.). «Точность или исход при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии». Медицинский журнал Новой Англии. 354 (22): 2383–5. Дои:10.1056 / NEJMe068076. PMID  16738276.
  95. ^ Белый RH (октябрь 2008 г.). «Риск летальной тромбоэмболии легочной артерии составил 0,49 на 100 человеко-лет после прекращения антикоагулянтной терапии венозной тромбоэмболии». Доказательная медицина. 13 (5): 154. Дои:10.1136 / ebm.13.5.154. PMID  18836122.
  96. ^ Barritt DW, Jordan SC (июнь 1960 г.). «Антикоагулянтные препараты в лечении тромбоэмболии легочной артерии. Контролируемое испытание». Ланцет. 1 (7138): 1309–12. Дои:10.1016 / S0140-6736 (60) 92299-6. PMID  13797091.
  97. ^ Хименес Д., Юсен Р.Д., Отеро Р., Уресанди Ф., Науффал Д., Лазерна Е. и др. (Июль 2007 г.). «Прогностические модели для отбора пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии для первичной амбулаторной терапии». Грудь. 132 (1): 24–30. Дои:10.1378 / сундук.06-2921. PMID  17625081.
  98. ^ а б Чжоу XY, Бен SQ, Чен Х.Л., Ни SS (декабрь 2012 г.). «Прогностическое значение индекса тяжести тромбоэмболии легочной артерии при острой тромбоэмболии легочной артерии: метаанализ». Респираторные исследования. 13 (1): 111. Дои:10.1186/1465-9921-13-111. ЧВК  3571977. PMID  23210843.

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы